恋童癖的治疗学
作者: 《精神障碍治疗学》 / 2606次阅读 时间: 2016年11月26日
来源: 无限笔迹 标签: 恋童癖 恋童障碍
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恋童癖心理学空间t.B:pK+kI?2Ci9B

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恋童癖(pedophilia)—词源于希腊文中的爱(philia)和儿童(pedeiktos)。恋童癖是指对青春期前(prepubescent)的儿童产生持久的性兴趣(sexualinterest),表现为反复出现的意念、幻想、冲动、性唤起或性行为。在其最严重的形式中,恋童癖表现为对青春期前的儿童唯一性偏好,而对成人没有任何性兴趣。

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u;}N;JgV(u%~/\0需要通过大量信息源和采用多种资料收集方法进行仔细评估后方可诊断为恋童癖。评估内容包括自我报告、与熟悉当事者的人群进行访谈、关于所有性侵犯的信息、犯罪记录及对性唤起(阴茎对性刺激的反应)或性兴趣(对性刺激关注的时间)的心理生理评估。详细了解性受害者特征、儿童色情的指控及心理生理的评估是特别有用的。当缺乏心理生理评估资料时可以根据性受害者的特征进行间接评定。

3d(o2Up2Q4Bbm0心理学空间2A3D0G\Q8ah u

对恋童癖者进行综合评价的其他内容总结于表43-1。临床医生除了对恋童癖者进行诊断外,通常还应关注恋童癖者与儿童进行性接触的可能性,这与恋童癖者的非传统性行为习性(表现为性冲动和其他变态兴趣)、一般反社会行为(参加犯罪活动和表现出其他行为问题)、有机会与儿童性接触等均有关。还应该对物质滥用及反社会人格障碍等共病进行评估,因为这些与再犯风险和个案管理有关。在过去的十年中,有关性侵犯的风险评估有了很大的改进,编制了一些经经验验证、独立有效的风险评估量表(riskassessmentscale)。该文献还指出,在其他因素相同的情况下,针对儿童的性犯罪者较非恋童性犯罪者而言,性犯罪的再犯风险性较高。

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#K"iI2GY a0表43-1对恋童癖者综合评价的内容心理学空间,K2l6n$Btxp[J0w

心理学空间I"f5^D zZr4L

1.性相关史心理学空间,Z"q3~"\!kX6B~
a.官方记录和自我报告的与儿童性接触
Yn'i!^[6h` R0b.使用色情,尤其是儿童色情心理学空间^!W^1TUZ|L.d
c.成人性伴侣史
L%[s?o Gt0d对其他性心理变态行为,诸如施虐受虐狂、恋物癖、露阴癖和窥阴癖等感兴趣或参与其中

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2.反社会行为史
f'?8`0q{V6ZJ$W0a.童年期行为问题
4lqC]+F7H"i0b.青少年犯罪行为和成年犯罪行为
Tc5FZ;D0}&`0c.物质滥用
:s2cn5u.G"mo)a0d.非犯罪冒险行为(如赌博、寻求躯体刺激)

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v6T*U)G b3M b03.与儿童性接触的机会心理学空间.|2fY'M'y u+~-Se
a.家庭组成(如自己或伴侣有孩子)
z1I B VP#la0dZ0b.居住方式
R*F+a VxPHRi#u0c.参加容易接近儿童的工作或志愿活动心理学空间WUwN;P n6V T

%R)kQ I}$xE\9K04.可能的保护因素
__!d5s[0a.认知功能水平
l"`F Sv-^v)pd0b.可用的社会支持人员心理学空间K!}H] y
c.工作、住房和其他生活方面的稳定性心理学空间 `yg`TK.AKkO

6tS!~3f/d;it0①根据新近的控告或定罪对儿童性犯罪再犯情况进行估计,是较保守的。Hanson等(2003)研究表明真正再犯率比官方报道的再犯率要高10%〜15%。而绝大多数随访和疗效研究都是依据官方指控或定罪的记录。感谢Meredith Chivers,Grant Harris与Martin Lalumiere在本文早期修改中提出宝贵意见。心理学空间H$STN|0xP

心理学空间0],c*t2E1` XGw*M

恋童癖与针对儿童的性侵犯这两个名词经常通用,但二者并非是同义词。一些恋童癖者并没有对儿童造成性侵犯,而一些以儿童为受害对象的性犯罪者也并非就是恋童癖。但是,我们目前所了解的关于恋童癖的治疗,许多都是对被判处为以儿童为受害对象的性犯罪者进行的研究所得,所以本章节所介绍的只能主要引自于这些文献。此外,我们对一些群体的了解还甚少,例如对儿童性侵犯的女性罪犯者、还有那些并未涉及犯罪司法体系的恋童癖者等。

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治疗概况

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)t:{,w ?C,L;w$v#?sX0关于恋童癖治疗效果,特别是在性犯罪者治疗效果方面的研究,目前结论尚不一致。近年发表的一项Meta分析由于其研究的广度及所得出的结论,对探讨性犯罪者治疗效果有着深远影响。这项Meta分析回顾了已发表及未发表的共43项采用不同心理治疗方法进行的研究(总样本量为9454),发现经过治疗的性犯罪者(包括对儿童、对成人的性犯罪者)比对照组性犯罪者有较低的再犯率(recidivism rate)。对照组性犯罪者再犯率为17%,经治疗的性犯罪者再犯率为12%;对于非性犯罪的再犯率(如偷盗、藏匿毒品、非性侵犯)也有差异。据报道,现代认知行为治疗比以往的一些非结构式治疗方法疗效上有较大差异。针对现代治疗方法,在医疗机构治疗和在社区治疗其疗效无差异。单独对儿童性犯罪者(或更具体的说是对恋童癖性犯罪者)的研究结果却未见报道。心理学空间\"D3o/FX1`?

&C:v;S Az3]3J0由于Hanson等(2002)Meta分析中使用研究质量等级进行分析,另外还使用了编码决策(coding decision),为此受到了研究者Rice和Harris(2003)的批评。比如,Rice和Harris指出,有12项近期关于性犯罪者接受治疗的研究,采用的是偶然分组法(incidental assignment),这些研究并非随机地将性犯罪者分配到治疗组或对照组,分组的理由似乎也与性犯罪的风险并不相关,比如没有提供治疗的时间节点资料(treatment spots)。这12项研究中有9项研究将那些假如给予治疗,会被拒绝或即便接受治疗又会脱落的受试者纳入了对照组,而将那些拒绝治疗或从治疗组脱落的男性受试者排除在外。因为拒绝治疗或从治疗组脱落的男性受试者更容易再犯,所以这种编码决策导致了与疗效无关的一种选择偏倚,这种选择上的偏倚使得在治疗组中发现更少再犯者的可能性增加。Rice和Harris还指出,有两项在方法学质量方面被评定为较差的研究事实上可能更有意义,因为风险因子在治疗和对照组之间是匹配的。

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Rice和Harris(2003)从Hanson等所做的有关性犯罪疗效Meta分析中,选出他们认为可以提供一些有意义信息的六项研究,进行了重新分析。这六项研究中包含四项随机临床试验和两项使用配对比较的研究。重新分析的结果表明,治疗对性再犯有不利影响的趋势,经治疗的性犯罪者较对照组的性犯罪者而言,再犯率升髙,但差异未达到显著意义。心理学空间_Mgh;Q5R#?(T

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一篇Cochrane系统综述分析了九项随机临床试验,这些研究评估了心理干预对各种不同结局的影响,而不仅仅是对再犯的影响。所有这些由Cochrane协作组复习的研究,受试者均为成年男性性犯罪者,其中52%性犯罪的对象为儿童。例如,(1992)将60例对儿童性犯罪者随机分到认知行为治疗组或非治疗组;结局评估指标包括社交回避、同情、性态度(sexual attitude)、性知识和自我报告性行为。该Cochrane系统综述结果发现:没能证明对性犯罪者治疗有明显疗效。心理学空间*y5@HSK:m8N

v/kwzh$f o/wE0总之,这些定量研究对目前性犯罪者治疗效果并未提供明确一致的结论。为此,需要研究和评估出一些具有创新和理论依据的干预方法。本人将有关心理、医学和社会干预的文献在以下各部分进行综述,希望有助于恋童癖和性犯罪者治疗方面的临床和理论发展。心理学空间n `i9m^5ms

心理干预心理学空间2k2NZ-|m#Xp7j+~"?}

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认知行为治疗心理学空间DE/e,K s&P-{ W'C

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性犯罪者预防复发治疗的方法是源于成瘾心理学,对成年性犯罪者而言,认知行为治疗模式是目前最常用的方法。总结出一项可帮助已完成治疗的吸毒者预防复吸的策略。该策略包括:①识别复发风险性髙的环境;②识别前兆,也就是说一些行为虽然称不上是吸毒完全复发,但可以大概估计复发,这些行为是复发的前兆(如虽未饮酒但长时间滞留在酒吧);③研究避免髙危环境的策略;④研究一些面临高危环境以及前兆的应对策略,从而降低复发概率。对儿童性犯罪的高危环境包括:花时间单独与儿童在一起或去儿童多的地方,前兆包括一些诸如对儿童性幻想时手淫的行为。心理学空间 |_ hv"P0[

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性犯罪者治疗评估计划(SOTEP)是一个能有效预防复发的方法,由加利福尼亚州立法院的一项法令赞助。由于SOTEP在性犯罪治疗效果文献中的重要性,因此下面将详细介绍该计划。SOTEP计划设计很缜密,涉及范围广而深。其显著特点:按年龄、犯罪史和受害者类型匹配,然后将成年自愿者随机分到治疗组与非治疗组;另外还有一个非自愿者对照组;根据预防复发原则实行一项为期两年的认知行为治疗计划;回到社区后参加为期一年的治疗后康复治疗计划(after care program);评估近期疗效(proximal outcome,治疗期间)及终末疗效(ultimate outcome)。近期治疗的目标是,增强个人对性犯罪应承担责任的认可,减弱对性犯罪的合理化观念,减少非正常的性唤起(atypical sexualarousal),理解预防复发的概念,增强识别高危环境的能力,提高避免和应对高危环境的技能。终末治疗的目标是避免再犯。

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*D(f0Y"SHG!v|Z7b0SOTEP受试者一周内接受三次历时90分钟的团体治疗,同时也接受个别治疗。治疗组受试者还参与针对性教育、性科学、放松训练、控制压力与愤怒、社会技能的团体学习。此外,根据具体情况辅以相应治疗项目。例如,治疗组中有69%的受试者有严重的物质滥用史,因此需要针对物质滥用给予预防复发的团体治疗计划;针对恋童癖性犯罪者对儿童的性唤起,则应给予行为治疗。心理学空间3p1}y8~)j M,in

)\(t;xG3w-Nv0接受治疗的性犯罪者住在有安全保障的医院,而另外两个对照组则留在监狱里。虽然在监狱里会提供一些治疗项目(如控制愤怒、物质滥用),但是在实行SOTEP计划期间并没有对性犯罪者进行任何治疗。大概有三分之一满足条件的性犯罪者自愿参加评估计划。由于有近四分之三满足条件的性犯罪者性侵犯的对象为儿童,而这些对儿童性侵犯的受试者更愿意接受治疗,为此SOTEP计划对恋童癖性犯罪者的治疗研究是十分有意义的。心理学空间JiEP R$}4q

a-jC%@dM x02001年完成最后一批数据的采集,平均随访时间为8年。再犯数据资料是从联邦调查局、加利福尼亚司法部和加利福尼亚刑事局获得。在经治疗的204例性犯罪者、225例自愿参加治疗但是被随机分到非治疗组的对照受试者、220例非自愿参加治疗的对照受试者这三组之间,并未发现受试者再犯有显著意义的差异。与针对成人的性犯罪者的治疗效果(治疗组有20%再犯、自愿对照者有29%再犯)相反,针对儿童的性犯罪者治疗效果较差(治疗组有22%再犯、自愿对照者中有17%再犯),但二者之间无显著性差异。

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即便排除早期脱落者,两组之间也无显著性差异。因为有一些自愿对照者接受了治疗,而这些自愿对照者很可能会在早期脱落,故可能会认为早期脱落能很好地验证治疗可以降低再犯这样一个假说。正如前面所述,治疗中脱落的受试者再犯的风险性很髙。静态危险因素(static risk factors)(除了犯罪者年龄、犯罪史、受害者类型,部分这些因素也得到匹配)包括:过去有性犯罪史、被判为非接触性犯罪、受害者为非亲戚关系的、受害者为陌生人,受害者为男性、犯罪者年龄较小、从未结过婚,即便我们对这些当初并非故意忽略的静态危险因素进行校正之后,三组之间也并未发现有显著性差异。心理学空间#uEd5Q%H:@(n+O{

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值得注意的是,SOTEP确实对既定目标(statedgoal)有明显影响。治疗后受试者在推卸责任自评测验及性唤起时的阴茎测量结果均显著降低。研究者因此也得出了治疗后临床医生预防复发技能的评定等级。治疗前、后对男童性唤起时阴茎测量值均与再犯显著相关,但是自评和临床医生的评定与再犯不相关。这就提示了治疗计划的确达到了预期效果,但是治疗目标多半与再犯并不相关。这与Meta分析的结果是一致的,表明诸如接受责任、对受害者表示同情等因素,并非是性犯罪者再犯的显著预测指标。以上结果表明,这些治疗目标(除了对男童性唤起)并非是性犯罪者治疗计划的必要成分。心理学空间HfjL~ By8l

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Marques等(2005)分析了SOTEP为何对再犯无显著影响的原因,并且提出了对该研究和计划设计的一些改进方法。改进方法包括:增加危险因素更髙的犯罪者,对所有犯罪者治疗之前均进行评估,定期监测治疗进程以确保接受治疗的受试者正在学会所授予的知识和技能。心理学空间-RE*CC]Q)p Mx

3IxA{2Z_ SV0尽管存在一些问题,一项设计合理实施严谨的治疗方案并未发现对再犯有任何显著影响,能够认识到这一点是很重要的。这一方案在当时已是非常先进,而且仍然与当前最普遍应用的性犯罪治疗方案非常相似。这一高质量的随机临床实验结果显示最常用的治疗方法对性犯罪者的再犯并无任何效果,因此对SOTEP的最终评价给临床医生带来了极大的困惑。心理学空间%k5y%k^ j z}

dP*e$a:@pg [*E0行为治疗心理学空间D,R)Ulp/k\

7pI5Vy!j7^ g$AE+aB0Laws与Marshall(2003)、Marshall与Laws(2003)均对恋童癖行为治疗的发展过程做了综述。行为治疗不同于前面介绍的认知行为治疗,前者的直接目标是对儿童的性唤起,后者主要是降低儿童性犯罪者的再犯3早在20世纪50、60年代,厌恶条件化技术用于诸如恋物癖与异装癖等性兴趣反常(paraphilicinterest)的治疗。早期有关行为治疗的文献也集中在对同性恋性唤起的研究,要早于同性恋被归为精神障碍。

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1RY3`]r%U-f0在恋童癖的行为治疗中,厌恶技术主要是用于抑制对儿童的性唤起,而自慰条件重建技术则用于提高对成人的性唤起。在厌恶治疗过程中,在给予诸如轻度的电刺激或闻氨水气味等令人厌恶的刺激的同时,反复呈现一些描述儿童的性刺激。厌恶治疗的一种变异形式,或被称之为内隐致敏法,此时这种令人厌恶的刺激是想象出来的(如想象正在与儿童发生性行为时被家人、朋友或同事发现)。

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4c%Y0]:r T;z0满足(satiation)是一种行为学技术,不使用厌恶刺激就可降低恋童癖者的性唤起。在治疗过程中,受试者一边自慰直至射精,一边描述着对儿童的性幻想。在射精后及整个不应期,受试者重温对儿童的性幻想并继续自慰持续一段时间,从而形成习惯化。自慰条件重建法是将性唤起与成人刺激相结合。该方法包括性幻想的主题转换(thematicshift),即受试者在对儿童产生性幻想时进行自慰直至达到性高潮,然后性幻想的主题转换为对成人的性幻想。

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+U,a$?_'A%\0Barbaree等(1995)、Barbaree与Seto(1997)将改变性唤起模式进行行为治疗的效果进行了综述。总之,现有的研究表明行为学技术能降低对儿童的性唤起,但与性唤起的自我控制效果相比,这种变化究竟能持续多长时间、能否真正改变恋童癖者的性取向,这些问题至今仍不清楚。心理学空间2zG7gaZ T

z;ALTJm'oA I0非行为学治疗心理学空间;rK1Z!yP'A5R&rn ?

(^ V'?c.M)y-m0非行为学治疗包括人本主义治疗(humanistic therapy)、心理动力学治疗(psychodynamic therapy)和折衷心理治疗(eclectic psychotherapy),这些治疗方法并非主要运用认知行为或行为学技术。相对于认知行为学和行为学治疗,非行为学治疗较少使用结构性治疗,而更多的是关注一个人对性犯罪理由的内省、性犯罪责任感的接受、悔恨及对受害者同情的表达。目前仅能检索到一些评价非行为学治疗的文献,而且结果并不乐观。Hanson等(2002)Meta分析中有五项既不是使用行为学,也不是使用认知行为学进行心理治疗的研究,其中有四项研究显示经治疗的性犯罪者有更容易再犯的趋势,但并未达到显著意义的程度。

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在非行为学治疗研究方面,最好的对照研究是Romero与WniiamS(1983)设计的,该对照研究是将被判为缓刑的性犯罪者(其中绝大多数是强奸犯和儿童性犯罪)随机分为严密监视组(intensive probation)或团体心理动力学治疗结合一般监视组,并将两组进行比较。结果显示接受心理治疗组较单一执行监视的缓刑组因性犯罪而再逮捕的比率有增高的趋势。这种负向趋势在完成40周以上心理治疗的性犯罪者中具有显著统计学意义。值得注意的是,这一对性犯罪者的评估研究结果与对普通犯罪者接受非行为治理的随访研究结果相一致,提示这些治疗方法对恋童癖性犯罪者是禁忌的。

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医学干预心理学空间 @ y.vr!g4y'rW0_q

5Q L v"L,|],E0X4P$Ox0药物治疗心理学空间;D L.R7{ A0UBS

/j xhR@N0恋童癖治疗中选用药物治疗通常是为了抑制对儿童的性冲动和性行为。临床医生及研究者最初感兴趣的治疗药物中绝大多数是能够降低性冲动的抗雄性激素,而现在主要使用的是5-羟色胺能药物。评价使用5-轻色胺能药物治疗恋童癖或其他性变态的研究将在下面具体介绍。心理学空间\O(RVX\X4n9K0`

m"A6iT6| U0激素类药物心理学空间1`#C s:|8EQ6T

we fh2F+`c0由于睾酮在雄性哺乳类动物的性欲中起着重要作用,为此抗雄性激素会对恋童癖者的性唤起和性行为造成影响,这一推理是符合逻辑的。最早的临床研究是德国的Laschet和Laschet(1971)报道的,研究者治疗了100多例性反常行为的男性患者,其中绝大多数是恋童癖或暴露狂患者。有一半是性犯罪者。目前常用处方药物是环丙氣地孕酮或安宫黄体酮,这两种药物均会影晌睾酮的作用。CPA通过阻断细胞内睾酮再摄取从而降低血浆中睾酮水平,而MPA可抑制促性腺激素分泌及催化睾酮代谢抗雄性激素的副作用主要为头痛、恶心、男性乳腺发育、抑郁及骨质疏松。心理学空间.S'RR#b2QP]0{p

1wg)x#|`Jp \0一些文献认为抗雄性激素具有降低性冲动、性唤起频率或强度的效果,但是一直未见到有样本量大、对照设计较好的疗效评价研究。Gijs和Gooren(1996)将评价使用CPA或MPA、并且方法学上采用的是对照研究(如使用双盲、安慰剂对照、随机分配的设计)的文献进行了综述。砷8和Gooren检索到四项关于CPA的对照研究和六项关于MPA的对照研究。关于CPA的四项研究全都表明该药物能够显著降低性趣、性唤起和(或)性行为,但是六项关于MPA的研究中仅有一项研究发现药物治疗组与对照组之间存在显著性差异。通过PsycM/o或Pufcmed数据库检索或在Brad-ford(2001)最近发表的一篇综述中均未发现有新的对照研究发表。心理学空间*d.h!Y"v3Q

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早在1988年Hucker等进行了一项试验来研究抗雄性激素的疗效,该试验是当时为数不多的随机临床试验之一。研究者对100例男性受试者因被控儿童性侵犯而转介来进行评估与治疗。其中有52例受试者否认指控或未完成研究评估。有48例受试者完成了评估,其中有18例受试者愿意进入药物试验阶段。研究者指出他们并未对被告施加任何压力要求其必须接受药物治疗,对那些不愿接受药物治疗的受试者可选择其他治疗方法,因此该研究遵循了伦理的原则。由于性犯罪者在治疗中存在自然脱落(attrition)和不配合治疗的问题,故在18例受试者中只有11例完成了为期12周的药物治疗,其中有5例是接受MPA治疗,有6例接受安慰剂治疗。未完成治疗的7例受试者中,有1例受试者在发现有甲状旁腺肿瘤之后从研究中剔除,该受试者之前接受的是安慰剂治疗。还有1例受试者因性激素分析时发现其并未按要求服药,故从MPA治疗组中排除。另外的5例受试者从研究中脱落,其中有3例是MAP治疗组,2例是安慰剂治疗组。脱落的受试者报告的对儿童性幻想次数要比那些完成MAP治疗或安慰剂治疗的受试者显著增多。MAP和安慰剂治疗组的受试者较未接受治疗的受试者而言,其报告性幻想次数相对较少,但是安慰剂治疗组的受试者较MAP治疗组的受试者而言,其报告性幻想次数又相对较多(安慰剂组平均频率为28次/月,MAP组平均频率为12次/月)。结束随访时MAP组受试者睾酮水平明显降低,故MAP的确对睾酮水平有预期的效果,而安慰剂组受试者在结束随访时并未发现睾酮水平与先前有差异。Hucker等(1988)在结果中却并未拫道有关再犯的情况。心理学空间-O})eg A] PM/z

}/tb0F%e+g6V05-羟色胺能类药物心理学空间`|9lH W*b8E

I%c9}}-{X1wP`05-羟色胺参与调节人类的性行为,人们一直认为通过影响大脑中5-羟色胺水平的一些抗抑郁药物能够降低男性性欲并延迟射精。一些临床研究者甚至更进一步,依据很少的一点经验,认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),如氟西汀或丁罗环酮能特异性影响恋童癖者的性唤起。

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\/VP.d8|IY&B;W)c0人们对5-羟色胺能药物能治疗恋童癖的兴趣源于一些非对照的病例研究和开放性试验研究,仅一项研究是采用实验设计来进行疗效评价的。Kruesi等(1992)报道了比较去甲咪嗪(desipramine)和氯丙米嚷(clomipramine)双盲交叉试验的结果,在该试验前进行过单盲安慰剂对照研究。作者发现无论患者服用哪种药物,自我报告性反常行为(明显的暴露狂、异装癖、猥亵电话及恋物癖)均明显减少,但是15例男性性反常行为者中仅有8例完成了该试验。由于有4例受试者对安慰剂治疗有效而从研究中脱落,有4例未完成治疗,这些情况均造成难以对结果进行解释。

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认为SSRIs药物较抗雄性激素药物的潜在优势,可能是由于5-羟色胺能药物有较少的副作用,另外开药时并不会感到难以启齿,故恋童癖者更愿意选用5-羟色胺类药物治疗。Fedoroff研究的样本中包含有100例男性受试者,其中有59例受试者承认有性反常行为症状,7例受试者选择单一心理治疗,41例受试者除了接受心理治疗外还选择SSRI药物治疗,仅有1例受试者选择的是抗雄性激素治疗。心理学空间W&s|3BU~u"hm

r!F NL,Hu/[ o0中枢激素类药物

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l w1n5l z0促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂,如亮丙瑞林(利普安,Lupron)主要通过对脑垂体的调节来抑制睾酮的产生。Briken等(2003)将GnRH激动剂对恋童癖治疗方面的研究进行了综述。Briken等综述了13篇文献,均为开放性非对照研究,共对118例被诊断为各种性行为反常的男性患者进行治疗。其中有43例被诊断为恋童癖;另外有59例受试者来源于两个混杂的性犯罪群体,其性取向均未明确,但是描述性研究提示大部分性犯罪者性侵犯的对象为儿童。Briken等(2003)指出绝大多数研究均使用的是自我报告的资料,除了一项由Cooper和Cemowsky(1994)进行的交叉设计研究,该研究者对受害者为女童的性反常行为者进行治疗研究。研究者发现亮丙瑞林较CPA或者安慰剂能有效降低自我报告和生殖器测量评估的性唤起程度,同时还能将血浆中睾酮水平降到几乎为零。Briken等(2003)认为以上研究证据初步支持GnRH激动剂的使用。但是CPA、MPA或GnRH激动剂长期治疗的效果至今未见报道。

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c8AS'L*} Cf%^%TM0其他药物心理学空间`-M[*h5`!b1Y6q/c

vP%v#mf:UA*?%[0除了使用SSRIs或抗雄性激素的药物以外,还有使用其他类型药物的病例报吿。如Varela和Black(2002)报道了一例中年恋童癖患者,通过使用卡马西平和氯硝西泮(经典的抗惊厥剂)治疗一个月后,该患者性幻想和性行为均减少。

7xU3H;Zsi;D0心理学空间7R#~8\*|(zV Sa

手术去势

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1_Nv:o tg:M0手术去势(surgicalcastration)与抗雄性激素的使用有着同样的机制,只是前者的疗效更为持久。睾丸切除几乎完全中断了内源性雄性激素的产生,因此与服用抗雄性激素药物一样起到降低性冲动的效果。虽然手术去势现在很少使用,但是在荷兰和德国曾经对好几百例性犯罪者进行手术去势。目前偶尔仍在捷克共和国、德国及瑞士使用。自1996年始随着美国9个州立法的通过,对那些希望获准假释出狱回归社会的性犯罪者要求药物或者手术去势,为此在美国一些性犯罪者可以选择手术去势。在美国有4个州可以选择手术去势或者抗雄性激素药物去势,但是在得克萨斯州只能选择手术去势。有5个州仅对那些受害者儿童年龄小于13或14岁的性罪犯者实行去势。

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Wille和Beier(1989)复习了自1970~1980年的案例,结果发现去势是行之有效的。99例经手术去势的受试者(70%为恋童癖)经过平均长达11年的随访后发现仅有3%的受试者再犯,而对照组的35例虽申请而还未经手术去势的受试者有46%的受试者再犯(最初申请者有53例,其中17例被授权委员会否决;另外的30例在委员会决定之前取消了申请,剩余的6例在委员会获准之后取消了申请)。此外,Wille和Beier(1989)指出去势的受试者中有75%报告在半年内性趣、性欲、勃起及射精明显降低;15%仍有性髙潮,只是需要有更强的剌激才会射精;10%仍保持活跃的性活动,只是受到轻度影响。Wille和Beier还综述了1959年至1980年的10篇有关去势性犯罪者的文献,结果发现去势的性犯罪者性犯罪率在0到11%之间。

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9J'd$f*y8D0Wille和Beier的研究结果似乎很好的证实了去势对性犯罪者再犯有明显影响。但是,由于该研究并非是随机分组,在自愿手术去势者和不愿手术去势者两组之间再犯的风险性存在明显差异。此外,在随访过程中,由于研究者未找到对照组受试者,或者研究者虽接触到对照受试者但却遭到拒绝,所以在对照组中有很大一部分的受试者未进行随访。Wille和Beier(1989)在研究分析中通过使用自我报告,而并非使用如配偶或官方记录等间接来源的资料来证实各组别在性行为方面的差异。

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心理或药物治疗恋童癖效果欠佳,一种可能的解释是认为在进行治疗时,恋童癖者自身并不希望改变其性行为。经典的性犯罪者治疗模式认为个体主观上是想控制性犯罪,所以有意回避一些髙风险的情况,如单独与儿童在一起,或服用药物克制性冲动。但是,有些恋童癖性犯罪者并不会有意克制今后的性犯罪,反而他们希望不会被发现。这类性犯罪者很可能把与儿童的性接触视为保持恋爱关系的一部分,而并非是性虐待。他们更有可能认为这样可以使儿童在经验中获益,并将社会反应视为产生所有负面影响的原因。

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?g+K4w6w0l#M3s0外部控制(external control)对于那些不愿克制性犯罪的恋童癖性犯罪者而言变得更为重要。外部控制包括判刑、对犯罪者居住的社区进行监控、合法的性犯罪者登记。外界控制的力度应当根据性犯罪者的风险性而定,以长刑期和无期徒刑犯罪者的风险最高。但是,绝大多数外部控制的效果一直未得到经验证实。心理学空间6K@!G7Y5i*GmNN!v

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社会干预预防儿童受到性虐待的另外一种方法就是开展一级和二级性虐待防预计划。一级防预计划(主要是面向学校)指普及儿童性虐待的知识、教授避免性虐待和一旦发生时举报性虐待的技巧。其他的一级防预计划是针对父母的教育与训练。二级防预计划主要是针对一些髙危人群,如有可能成为恋童癖的人群、目前尚未与儿童有过性接触的恋童癖者、由于居住环境或个性特征有可能遭受性侵犯的儿童受害者。

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一项Meta分析结果表明,在实验后(posttest)及随访中均发现面向学校的预防计划的确可以增加儿童性虐待方面的知识,也可提高自我保护技巧。此外,一些初步证据(preliminary evidence)表明参加面向学校的防预计划与今后性虐待发生降低有关:GibSon与Leitenberg(2000)调査了一批女性大学生,发现参加过面向学校的性虐待防预计划的女大学生比那些没有参加过的女大学生在今后生活中发生性虐待的可能性要低。虽然参加者与非参加者并不是按照随机分组,但是该计划是在整个学校范围内进行的,也不能由此认为一些学校的儿童与其他学校的儿童在性虐待风险性方面有根本差异,或根据某些学校儿童受到性虐待的风险性来通知学校管理决策部门实行防预计划。心理学空间6C)XL V$QG]:D

7SC"}OBG0很少有人了解二级防预计划。有关二级防预方法有这样一个例子:名为“立刻停止!”(STOPITNOW!)的教育运动——由美国的一个非盈利组织通过社会营销(social marketing)的方式发现那些会对儿童造成性犯罪风险的个体,然后说服他们去接受治疗。还有一个例子就是在科罗拉多州开展的KempeCenter试点计划(pilot program),旨在发现小学年龄的儿童中可能存在的性行为问题。对上述以及其他一些帮助儿童避免性虐待的方法,都需要进行效果的评估。

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讨论总结和建议

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至今没有强烈的证据支持诸如预防复发等心理治疗可以防范今后与儿童发生性接触。有些评估性研究结果支持行为条件化技术在降低恋童癖者性唤起方面有效果,伹是这种效果能否持久却不得而知。非行为学治疗实际上是有害的,它会增加而不是降低性犯罪者再犯的可能性,因此治疗恋童癖患者禁用非行为学疗法。心理学空间v9c V:T2g7@!O

Bo-qoks(N0尽管通过药物或手术干预降低性欲,从而使恋童癖性犯罪者与儿童发生性接触的可能性减少具有直觉上的吸引力,但是对疗效评估研究的综述结果显示,并没有强烈的证据支持这些干预方法能有效降低性犯罪者再犯。依从性是药物治疗的一个主要问题,那些志愿参加研究者的药物治疗拒绝率(reftisal rate)及不依从率均很高。有些受试者经手术去势后仍可以勃起并有性生活,而很多没有阴茎的人还会有性犯罪活动。性冲动降低(经抗雄性激素治疗或手术去势治疗)并不会影响他们对儿童存在性趣、热情、并通过与儿童持久相处来满足自身亲密需求(intimacy needs)。虽然手术去势是不可逆的,但有些人通过非法途径获得睾酮或促蛋白合成类固醇,试图逆转去勢造成的影响。因此,对药物和手术干预存在着一种被忽视了的危险。干预后性犯罪者性冲动降低,这种观念使得人们产生盲目的自信,误认为监控等其他措施,如能防止性犯罪者与儿童生活在一起就能万事大吉了。心理学空间.G$j Yk2DP._ W7AL

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为此,无疑还需要更多更好的研究来探讨恋童癖及恋童癖性犯罪者的治疗问题。但是在这些研究得出结果之前,临床医生又该如何对其治疗呢?我们根据治疗相关文献的综述,提出治疗建议,见表43-2。在选用任何一项干预方法之前,都应该进行风险性评估,这样可有助于将病例按风险性评估结果进行优先级别的划分(prioritize case),从而指导下一步的治疗。对恋童癖性犯罪者而言,治疗选择范围从轻微干预(minimal intervention)(对风险性最低的性犯罪者治疗时所采用)到长期功能剥夺(incapacitation)(对风险性最髙的性犯罪者治疗时所采用)。而对于那些未触犯刑法的恋童癖者治疗选择的范围会小一些。对当事人,有可能的话,对其身边的一些人(如配偶、家庭成员或亲密朋友)都可以进行有关恋童癖及可能会对受害儿童造成影响等方面的教育。这样做可能会使得恋童癖者在社会上面临一些强烈的负面反应,因此引起人们的争议,但是身边的这些人能为他们提供支持和监督,从而可以有助于防止今后对儿童继续进行性侵犯。临床医生也应当参与监督恋童癖者的一些可疑行为,如接触儿童色情、无人监控时与儿童接触、可导致行为失控的饮酒吸毒。这种监督是通过医生直接观察或知情人间接提供,而不是依靠当事人自己的报告。心理学空间1k SqD ?\+v

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&h&gW:v!P,q0表43-2治疗恋童癖与恋童癖性犯罪者的建议

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  1. 为了将受试者归类,使用公认的工具进行风险评估
  2. 对当事人、配偶或性伙伴、家庭成员及亲密朋友进行教育
  3. 针对恋童癖性唤起进行行为治疗,必要时给予“强化”治疗(“booster”sessions)
  4. 在接触儿童色情、无人监控下与儿童接触、饮酒或吸毒后行为失控等方面监控恋童癖当事人
  5. 对刑满释放或未实质性触犯刑法的那些不适合功能剥夺的高危犯罪者,可以通过药物来治疗其性冲动
  6. 对犯罪行为的一般危险因素(如反社会态度、信念、与反社会同伙有关及物质滥用)应采取认知行为或行为治疗
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&~?#_ ^ \0有一些证据支持对恋童癖性唤起进行行为治疗.由于其长期效果还不清楚,故长期随访和“强化”治疗(“booster” session)是很必要的。也有一小部分证据支持药物治疗;建议使用CPA治疗那些风险性较髙、且不适合或不满足功能剥夺的恋童癖者。建议使用的原因有三个:首先,对那些认为需要帮助来控制恋童癖性趣的人而言,使用这些药物可以激活安慰剂样的预期效果,即使用安慰剂其实也能达到使用药物的同样效果。其次,CPA治疗被视为是一种严格的行为学实验,因为不依从药物治疗似乎与预后差相关,这点对病案管理是很有用的。依从性的监督应根据睾酮水平的测试,而不是自我报告的结果。此外,CPA(或其他抗雄性激素药物)可能会降低性冲动,从而导致对儿童性侵犯的可能性减少。最后,对那些存在较高风险反社会行为并因此对儿童产生性趣的恋童癖者而言,采用归纳自矫正文献的认知行为疗法、行为疗法,对一般危险因素有显著的积极效果,如反社会态度和想法(包括与儿童发生性关系这种放纵的态度),与反社会同伙有关联(包括赞同与儿童发生性关系这种放纵态度的恋童癖者),还有物质滥用(可导致行为失控)。心理学空间}!iDhd t

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在有关治疗恋童癖的这篇综述中,强调需要方法学更加严格的评估。Westen等(2004)综述了在设计中所涉及的方法学和概念方面的问题。尽管有许多潜在的方法学问题,如样本的代表性和异质性、疏忽了在再犯风险性或其他可能降低疗效因素方面各组之间的非可比性的、关于性犯罪和干预的复杂性进行推测等,但只有随机临床试验能有效推断疗效情况。如果没有更多的随机临床试验,那么恋童癖的治疗前景将是渺茫的。

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;l8D#jAvy2\.h0进行随机临床试验来评估恋童癖及性犯罪者治疗除了其科学依据以外,还需要强有力的伦理学理由。希波克拉底誓言和其他许多职业行为准则中一个核心原则是“无害”。一些赞成治疗的人认为,性犯罪者如果愿意接受治疗而不进行治疗,这将是不符合伦理的,因为这样的话犯罪者就有可能再犯或可能会对其他受害者造成伤害。这种情况并不能理解成治疗是不利的,结果是无意增加了再犯的可能性。心理学空间;Cc&Hj^6V

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在医学界有个共识,即出于在伦理上可能有害的考虑,随机临床试验中不允许使用未经证实的治疗(unproven treatment)。心理治疗常会得到非预期的结果,这样的例子已不少。如Dishion等(1999)报道剑桥萨摩威尔青少年计划,即对几十年前加人到该计划的青少年犯罪者长期提供咨询、社区服务和组织团体活动的计划,却对青少年犯罪者有着负面影响。Brooner等(1998)将40例诊断为反社会性人格障碍的阿片类物质滥用者随机分为常规治疗组、强化行为治疗组。结果是,强化行为治疗组的受试者非但没有像预期的那样减少了物质的滥用,反而更多继续服用阿片类物质。心理学空间0K7g3f]-T(F

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当今的性犯罪治疗方法在某些方面其实可能会存在我们并未注意到的危害。对儿童的性犯罪者与对成人的性犯罪者共同进行集体治疗,使得前者有可能接触到后者通常更突出的反社会的态度、信念及行为。对犯罪者进行接受责任感训练和复发防预训练,会使那些缺乏经验的犯罪者知道更多新的有关性的知识和新的方法来接近受害者。采用同情受害者的训练可能助长那些已经意识到受害者的痛苦的犯罪者产生虐待幻想(sadistic fantasy)。心理学空间PNJ!T7W*J]D

展望

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SOTEP研究的结果表明复发预防措施对再犯并没有任何效果,但在未出现其他可靠的方法之前,相信在相当长的一段时间内复发预防措施仍然是治疗性犯罪者的通用方法之一,很多临床医生仍会使用。这种情形为运用严格推论设计(inference design)来评估新颖的、有理论依据的干预措施提供了可能,即将犯罪者随机分为常规治疗组(复发预防)和试验治疗组。心理学空间 t|E0V s Zi yP

0A$t6h$e0g;EP0试验性治疗中应包括在近期疗效研究中已被发现对恋童癖性唤起和性行为有着显著影响的方法。例如,以接受责任、同情受害者、认知歪曲为目标的治疗是否对这些因素产生了影响?这些因素的变化是否与对儿童产生的性幻想、性冲动和性唤起有关?对这些近期治疗结局有影响并非意味着该治疗能有效降低再犯,但对研究出有理论依据的治疗模式该步骤还是必不可少的。接下来就是需要证明近期治疗结局的变化是与再犯相关。如果不能明显改变近期治疗结局,或者近期治疗目标的变化与再犯并不相关,这样的方法就应剔除。这种近期疗效研究既能增进我们对性犯罪原因的了解,又能完善有效治疗的内容。

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/L.Hj|%u{0对性犯罪者的实验性治疗方法还应从有关降低普通犯罪者再犯的矫正干预方面丰富的文献中汲取营养。一些赞成治疗的人认为性犯罪者需要专门的治疗。但是,Hanson等报道的四项随机临床试验中,有两项显示有积极效果的研究是针对普通犯罪者而设计的。Borduin等(1990)尽管只对一小样本的青少年性犯罪者进行研究,但发现有效性的效应度(effect size)很大(随后在2001年Borduin与Schaeffer对相对较大样本的青少年性犯罪者重复了这一结果);Robinson(1995)发现参加普通犯罪者干预计划的性犯罪者也有效,但是仅公布了普通犯罪的再犯数据。这些研究结果均表明针对与犯罪行为有关的一般因素进行治疗,可能会有效影响性犯罪者的再犯。另外,矫正干预研究还发现,治疗强度越是与风险匹配、治疗目标越是针对与再犯有关的可变因素(changeable factor)、治疗方法越是切合每个犯罪者的学习方式和能力,治疗的效果就越好。

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:m5h;j$^&k `[A0大多数心理治疗是针对自我管理技能的,但那些不愿克制今后与儿童发生性接触的犯罪者#不会使用这种技能的。对儿童性虐待问题全面有效的干预可能必须要通过外部控制和预防措施并举。进行准确的风险评估,综合评估结杲,从而决定服刑或假释,这样可有助于降低再犯。对释放回归社区的犯罪者进行适当的监管,也会降低再犯,但需要评估数据来确定是否真的如此。最后,有关面向学校干预计划的影响,初步证明是有效的;但是,如同在本章节综述的许多其他领域,还需要进行更多更好的评估。

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总结

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}1S3e ZTyx,vZ0这篇综述提出了许多关于恋童癖及对儿童性侵犯有效治疗、管理的问题。这些问题中包括一般治疗目标(如接受责任、同情受害者及性冲动)的意义;通过行为条件技术使得恋童癖性唤起的改变是否能够演变为长期的性行为变化;对儿童性犯罪者,普通治疗与专门治疗的各自重要性。要回答上述这些重要的问题需要方法学严谨的评估手段,为了能得出经验支持的治疗方法从而减少儿童性虐待的发生,我们需要根据普通的矫正研究和恋童癖专门研究的成果来建立有理论依据的治疗模式。心理学空间K8@%Vo Y4I4n

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