强迫症的动力性心理治疗
Dr. Hermann Schultz,法兰克福
流行病学:强迫症并不少见,约占精神疾病患者的25%,终生患病的约有2%。但是仅有四分之一的患者寻求专业救助,往往是发病后几年。多数强迫症患者对自己的症状感到羞耻,并设法保守这个秘密,怕别人认为自己疯了。强迫症发病的平均年龄是二十出头。没有发现明显的性别差异。
病程:短暂的强迫症状作为应对紧张生活事件(如,亲友死亡)的反应并不少见,且预后良好。我们见到的有短暂的强迫症,最常见的是慢性强迫症,相当痛苦。最严重的形式(非常罕见,只占约1%)是不断恶化的形式,强迫症完全主宰了患者的生活。
共病: 强迫症状时常伴有抑郁、恐惧(回避行为)、焦虑障碍、饮食障碍(厌食症、贪食症)、和局部肌张力障碍(口吃、抽动障碍、颈痉挛、书写痉挛), 同样还受像紧张性头疼、胃肠功能的问题等特定心身障碍的影响。
临床描述:
区别强迫症状(OCD,ICD-10:F42)强迫型人格障碍(OPCD,ICD-10:F60.5)强迫性神经症(OCD)的区别:
强迫思维:反复的怀疑与冥想: “在同一件事情的正反两面游走,而无法做出决定”(Rado 1959)。例子:反复怀疑的主题如:
- 我是否是同性恋?
- 持续地恐惧被伤害或伤害他人
- 亵渎或冒犯神明的想法:圣人是否也性交?
- 健康:对传染/污染的持续恐惧,如疾病、食用有毒的食物、动了被其他患有疾病的人动过的门把手等。
强迫动作(强迫行为、仪式):通过反复的动作来防范所担心的危险,有时长达数小时。如果患者执行这些仪式性行为被阻断,将出现紧张、甚至恐惧。这类强迫行为的例子:
- 强迫控制和检查:不断地检查门是否关好,电器是否关掉等
- 强迫洗涤:不断地洗手,且依旧觉得 “不干净”
- 强迫计数:强迫性地数数(如脚步)或走符合特定的道路(距离、两者间距)、做重复的动作、对数字或图形的过度敏感
- 出门前一定次数地开关灯、触摸物品,走某一特定的道路等。
强迫冲动:突然出现可怕地诱惑:如,一位母亲担心她可能会突然失控,而伤害、甚至杀害自己的孩子;一个人担心在教堂喊出淫秽和亵渎得诅咒。因此,患者往往表现出对可能出现这种冲动的场所恐惧地回避(回避刀子和剪子、教堂等)。
强迫性人格障碍(OCPD)有别于强迫症,正如所描述的,因为这些患者通常不受困于自我失调的强迫观念和强迫冲动。它们的特点是症状具有广泛性:
- 井然有序(过分关注细节、规则、明细、顺序、组织或制定的计划,而忽视事情的主要方面)
- 对自己和他人吝啬;为未来的灾难囤积金钱
- 刻板和顽固
- 过度尽责、小心谨慎、一成不变
- 因追求完美而妨碍了完成任务;拖延
- “工作狂”,排斥休闲活动和友谊
- 不愿委托任务或与他人一起工作,除非他人完全向服从于患者。
强迫性神经症和强迫性人格障碍的动力学理解
患者自己亦经常强调“不合理”和“无意义”的强迫症状的行为(无休止地怀疑、可怕的冲动、仪式性计数、检查、清洗等),这是自我失调,如与其所意识到的合理看法相反;而觉得是被迫地不断这样去做。强迫性神经症的症状里,可以看到在“不合理”与“合理”间的神经症性冲突,换句话说:一方面,冲突于攻击,叛逆的冲动(如危害或伤害甚至杀害某人、弄脏本应干净的东西、在教堂亵渎神圣的氛围、反抗原有秩序的冲动、反抗正当规则的行为),另一方面,希望能够按照通常人们所希望的那样恢复秩序、整洁,理性以及传统的思维。HermannLang (1986, 1997) 称他们为“被抑制的反叛者”。
精神分析的基本见解之一—弗洛伊德(1909,1912,1913)和卡尔亚伯拉罕(1923)早期的相关文献一直沿用至今:冲突源于所谓的“肛欲期施虐狂阶段”的心理发展。我所指的是Kocher Klaus晨间讲座关于婴儿第二、三年心理发展阶段的发言。你们要记得这一阶段的完成着重于:
这一直是- 增加精神运动和认知能力(行走、语速、想了解的愿望)
- 从共生关系中逐渐“孵化”,开始分离/个体化阶段,“和谐”的冲突,自主需求与依赖需求的冲突
- 儿童发展出自己的权力意识,产生行为并影响着其他人,而他们的反应会暗示着他/她是一个“好孩子” 或“坏的孩子”
- 自主与自豪和羞耻和怀疑 (Erikson)
- 最初的 “不”,拒绝与给予,利己与利他,对他人冷酷与关照;在他们有需求时,对照料者满足自己的意愿与自己不得已的顺从间冲突;挑衅/反抗与服从;统治与顺从,施虐与受虐,权利竞争,同胞竞争,竞争的态度
- 关注“肛门”的联系:将粪便作为自己的产品、作为占有物、作为礼物(依他人所期望所获得的成就),作为武器(侮辱、可耻、混乱、反抗父母的要求)
- 最初关于生命和死亡的想法,我从哪来,过世的人现在在哪里。后来成为强迫症的人,通常经历过早期重要他人的死亡或分离的丧失,感觉内疚与自责而受惩罚。
- 肛欲期至关重要的是,很大程度上取决于孩子成长的家庭环境,父母与孩子的关系,他们的支持或缺少对儿童发展阶段任务的帮助。
我们对强迫症患者的动力学理解是,不利于儿童成长的家庭环境对于强迫症的形成至关重要。正如JosephBarnett (1969, citing H.S.Sullivan, 1956)所描述的那样,强迫症患者早期往往生活在有很多敌意、排斥和权力斗争的体验中。“但是”,他阐述道:
“这种情况也是许多其他神经症患者的常见经历。就强迫症患者而言,具体是什么,像沙利文所指出的,体验到家庭很虚伪。在这样的家庭里,父母伪装了充满敌意的行为,展现给孩子的是正性的爱和关照。他们将自己的需求合理化地作为正当权益,擅自将孩子的需求,归结为错误的。这种自私、专横的体制通过人际关系而引发焦虑、羞耻和内疚感。我观察到在孩子的体验中,父母履行着这种破坏性行为,但表面却声称关怀,这种矛盾会引起孩子的分裂状态。这种分裂以特定认知障碍为核心形成并发展,我认为,这是强迫性生活的主要问题”(Barnett1969, p.48 f.)。
换句话说:为了不意识到父母隐藏的拒绝和敌意,儿童掩饰自己的焦虑、羞耻和愤怒,儿童发展出一套认知方式,关注于父母所表示的(而不是自己的本意),以此为“客观事实”,不能信任自己的感受并将其忽略为“仅仅是主观的情感”。其结果是,在觉察和推断人际关系的认知能力匮乏。如Barnett所描述的:
“强迫患者拼命地拒绝对人际关系的判断,这种人际关系的含义对于大多数人而言是显而易见的。[似乎…]强迫症患者全神贯注于维持对自己和人际关系本质的无知状态。强迫性神经症患者外表看起来具有理性,具有能力,然而,这种看起来的理性却掩盖在不愿意了解自己、也不愿知道让他对别人或别人对他产生影响。通过这种认知形式选择的区域而让位,他甚至可以在面对意味着权利动机、敌意、竞争力等行为时,依然保持他的无辜与单纯。
幸福童年、家庭成员之间的亲近程度、或他们慈爱的父母开始,但这却从另一方面反映了他们的寂寞、隔离、排斥、甚至常常父、母亲或双方都有残忍的行为。” (Barnett1966, 124 f.)
临床上,我们观察到强迫患者对于父母及自己与他们的关系知之甚少,令人难以置信,这正反映了上述观点。在心理治疗的过程中,这类患者往往从叙述他们
这是强迫性人格障碍患者的典型防御机制/应对策略:
- 隔离(从思想上的影响)、合理化、理智化:采用“合理的”、“客观”的态度,保持对情绪的影响在意识之外;
- 主要的攻击性冲动(仇恨、敌意、施虐、死亡的愿望)必须抑制并阻止,因为这些侵略性冲动或想法对患者而言,等同于侵略行为(魔法思维、具破坏力的自恋性幻想)
- 对两个方面的自我边界过于警惕地控制,担心外部的有害物体伤到自己(害怕污染、避免接触潜在的有害物体),或害怕自己的敌意冲动会无意伤害、甚至杀害患者深爱或需要的某个人。患者认为有责任进行仪式检查,以防伤害他人。
- 魔法抵消,以对抗可能的伤害行为,并恢复冲动和防御间的平衡-挑衅与服从、敌意与弥补、内疚与悔改、对客体攻击与保护、混乱与整洁等
诊断
- 在很长时间内,强迫性神经症的患者常因羞愧或恐惧变疯,而不去就诊,也不为人所知。因此如果有一些迹象,我们则应积极地询问典型症状。
- 区别
- 寻找强迫性神经症谱系障碍的特殊形式,例如
- 囤积(‘混乱的症状’):无法丢弃废旧和无用的东西
- 口吃,抽动症(抽动秽语综合征),肌张力异常(书写痉挛等)
- 躯体功能障碍常与强迫性人格障碍相关:入睡困难(因无法摆脱强迫性思虑和怀疑),紧张性头痛,胃肠功能性问题等
- 经常与强迫症相关的其他心理疾病,例如:
- 恐惧症和其他焦虑障碍,
- 抑郁症
- 精神分裂症(少见,但重要)