《焦虑世界》 >> 第四期
李鸣 苏州市广济医院
创伤后应激障碍是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之，创伤后应激障碍是一种创伤后心理失平衡状态。
据美国精神病协会（APA）统计，美国创伤后应激障碍的人群总体患病率为1~14%，平均为8%。女性约为男性的2倍。平均症状持续时间，女性约为4年，男性为1年。不同的人群或个体，不同的应激事件所致的创伤后应激障碍的患病危险性亦不相同。有研究表明，交通事故后，无论受伤与否，约25%的儿童会患创伤后应激障碍，且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病。另有研究表明，3.6%的遭遇火山爆发人群，30%的志愿救火者和劫难幸存者，45%遭遇灾难的妇女会发生创伤后应激障碍。
病因
创伤性事件：是本病发生的直接原因，指威胁到个体生命、身体或精神世界的完整，带来异乎寻常痛苦的人生遭遇。遭受创伤的个体通常处于心理或情绪的失衡状态，在这种状态下，原有的应付机制和解决问题的方法不能满足他们的需要。目前研究较多的创伤性事件主要有以下四类：
①自然灾害，包括洪水、地震、火灾、飓风和龙卷风；
②虐待，包括身体虐待（如殴打）、性虐待（如强奸和乱伦）、情感虐待（如经常遭到父母的嘲笑）；
③与战争相关的痛苦经历，研究表明两次世界大战和朝鲜战争中的士兵、获释战俘在战后数十年里长期表现出创伤后应激障碍症状；
④一般创伤事件，包括交通事故、配偶突然身亡、子女身患绝症或目睹他人身受重伤或遇害等。
生物因素：创伤后应激障碍患者和正常个体在与应激反应有关的生物系统机能方面存在差异。正电子发射断层扫描研究发现创伤后应激障碍患者在回忆创伤性经历时，其控制情绪和记忆的前扣带回和杏仁核等大脑区域血流量增加。影像学研究发现海马体积减少是创伤后应激障碍患者的特征。容易产生创伤后应激障碍的人在创伤事件后会出现各种应激反应调节系统的分离或脱离，这些调节系统包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和交感神经系统。HPA轴无法分泌足够的皮质醇来关闭交感神经系统活动，从而可能导致大脑受到肾上腺素、去甲肾上腺素和其他神经化学物质的过度影响，进而使人对创伤经历留下过分深刻或不恰当的记忆。某些研究指出基因和个体对创伤后应激障碍的易感性有关，分子遗传学研究发现创伤后应激障碍与多巴胺受体D2TaqIA1等位基因频率明显相关。
心理因素：至少包括三个方面。
①首先，创伤性事件颠覆了一部分个体对人生的基本信念，如：自己不会受到伤害的信念；认为世界是公平和有意义的，任何事情的发生都有良好的理由；认为好人，既“遵守游戏规则”的人不会交厄运。基本信念的倒塌会导致长期的心理痛苦。
②其次，在遭遇创伤性事件前已存在消极情绪
如抑郁、焦虑、恐惧等，这部分个体患创伤后应激障碍的可能性更大。
③某些人格特征和应对方式也可能增加创伤后应激障碍的风险，研究提示具有神经质、内向性、冲动性人格的个体发展为创伤后应激障碍的可能性大，而某些消极的应对方式，如分离的应对方式（dissociation, 创伤性事件发生以后感到自己身处别处，或是以旁观者的身份看待自己的痛苦经历或影响），及沉思的应对方式（rumination, 持续关注并担心自己的负性情绪，但不会为此采取任何行动），是创伤后应激障碍重要的预测因素。
社会因素：创伤性事件的严重程度、暴露的时间长短和接近性是个体对创伤事件反应最有效的预测指标，创伤越严重、持续时间越长、且对人产生直接的影响，幸存者则更可能出现创伤后应激障碍。而在创伤后是否获得社会支持是预测个体患创伤后应激障碍可能性的另一个指标。个体在创伤事件发生后的恢复期内可以和他人谈论自己的痛苦感受和回忆，并获得他人在精神上的支持，则比没有得到同样支持的人更能走出创伤的阴影。因此与一些个人难以启齿的创伤性经历（如：被强暴、目睹家人自杀等）相比，具群体性的灾难（如地震等自然灾害）诱发创伤后应激障碍的可能性则较小，因为有类似经历的人可以共同谈论，并能得到社会的普遍关注与支持。
临床表现
包括三组核心症状
1）重新体验创伤事件：创伤后应激障碍患者的脑海中会突然闯入既往的一些痛苦场景或回忆，反复做恶梦，或置身于与创伤相关场所时感到强烈的痛苦和相应的躯体反应。
2）情感麻木和疏离：患者变得退缩，和他人疏远，自诉感到麻木，对自己及外界无动于衷，对周围环境有非真实感，努力回避能唤起创伤的一切活动或处境。
3）高度警觉和持续唤醒：表现为难以入睡或眠浅易醒，易激惹，烦躁易怒，难以集中注意力及过度的惊吓反应。创伤后应激障碍患者还会出现“幸存者愧疚”，因自己幸免于难或为生存做过的事感到痛苦、内疚和自责。儿童和成人一样可患创伤后应激障碍，但症状的表现方式有所不同。儿童对创伤事件的记忆和恐惧会泛化，使他们对许多刺激产生恐惧。儿童患者反复做某些游戏来重现创伤场景，是闪回或闯入性思维的表现之一。并通过诉说躯体的疼痛来表达情绪的痛苦。经常在梦中尖叫或从恶梦中醒来，却无法描述梦境。儿童还可能出现一些退行性行为，如尿床。创伤后应激障碍患者共病情况比较常见，可以共病焦虑、抑郁、物质依赖、睡眠障碍等多种精神障碍，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病，其中与抑郁症或焦虑障碍共病率可达60-70%。创伤后应激障碍使患者自杀风险增加，高达19%。
治疗
创伤后应激障碍的治疗强调早期干预。创伤受害者如能得到及时的支持，包括生物、心理、社会诸方面，创伤后应激障碍的发生则可大为减少。针对创伤后应激障碍患者的首选治疗目前尚无一致意见，但心理治疗合并药物治疗疗效比单一治疗效果更佳已达成共识。
药物治疗
国外近年来的研究表明,苯二氮 类药物起效快，早期应用可预防创伤后应激障碍的发生，但易导致药物依赖。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在疗效和安全性方面被认为是最理想的创伤后应激障碍治疗药物。药物可以缓解抑郁、焦虑情绪，改善睡眠质量，减少回避行为，但这些症状在停药后可能复发。
心理治疗
创伤后应激障碍的心理治疗有三个目标：
①让患者面对所惧怕的事物，从而消除恐惧；
②挑战导致创伤后应激障碍症状的认知歪曲；
③帮助患者目前处理当前生活问题，从而减轻患者在生活中的压力。
目前常用的心理治疗方法为认知-行为疗法、应激管理和眼动脱敏再处理。认知-行为疗法治疗创伤后应激障碍的主要方法是通过系统脱敏疗法来消除对回忆的恐惧反应，同时运用认知技巧质疑患者非理性的想法。应激管理疗法是治疗师指导患者学习一些解决生活中某些具体问题的技巧，以减轻应激反应，并运用思维终止法抑制干扰性想法，使患者的思维可以摆脱创伤性事件。
眼动脱敏再处理是一种颇具争议的新的治疗方法，最初形成于个人的观察，认为眼动能够促进创伤性事件的认知加工，但随后的研究发现，眼动脱敏再处理疗法主要是对记忆的意象、消极想法和躯体感受进行工作，表明眼动脱敏再处理疗法中发挥作用的部分是引导患者回忆并适应他们的创伤，以及对创伤想法的认知重构，而非眼球运动。
社会家庭干预
良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的保护性因素。通常认为创伤事件发生后得到良好的社会支持可以有效地降低创伤后应激障碍的发病率。
家庭社会支持包括：家庭亲友的关心与帮助、心理专业人士的早期介入、社会各界的热心援助以及政府的高度关注。社会支持要考虑到患者的实际需要，在条件允许的情况下与患者进行有效沟通，可以使创伤后应激障碍的预后有所改善。
小结
创伤后应激障碍属焦虑谱系障碍，对个体的生活、工作、人际交往造成很大影响，并与抑郁、焦虑、物质滥用等精神障碍有较高的共病率，因而影响患者的生活质量。近年来国内外对此疾病的流行病学、病因学、临床特点及治疗有颇多研究，认为其发病机制是生物、心理、社会三方面因素综合影响的结果。干预措施的有效性尚待进一步的研究结果证实，但生物-心理-社会综合性干预措施是治疗的发展方向。
