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发展人文精神医学的意义

赵旭东 2016-4-16
中华精神科杂志,第49卷第1期

发展人文精神医学的意义
中华精神科杂志,第49卷第1期 第6页-第8页 2016年1月
赵旭东

改革开放以来,中国精神医学受益匪浅,得到迅猛发展,尤其与临床相关的药物治疗、诊断分类系统、生物精神病学的某些研究方面与国际进展紧密联结。不过,社会文化及心理因素受到的关注虽也日益增加,但总体上发展得还不够。

基于对我国精神医学发展中"短板"的关切,笔者认为,与人文社会科学、心理行为科学相关的分支学科及交叉边缘学科亟待加强。这些相关分支学科可以归于与生物精神病学相对应、相辅相成的"人文精神医学"之中。

一、人文精神医学的初步定义

人文精神医学,是精神医学中与社会、文化、心理相关的一系列分支领域的总称,主要包括(但不限于):医学心理学、社会精神病学、文化精神医学、心身医学、心理治疗学,以及精神卫生领域中重要但并未独立成为亚学科的交叉边缘领域,如伦理学、法学、哲学、文学与艺术、管理学、经济学等研究专题。

从认识论、方法论角度看,医学跨越了自然科学、社会科学和人文三种"文化"[1]。我国精神医学教育、临床和科研一向较重视医学的自然科学属性,现在是加强后二者的时候了。为此,笔者参照"人文医学"(medical humanities)概念而提出上述定义。其实,类似的论述早已有之。早在希波克拉底时代,医学被分为"道德模式"和"自然医学模式"。前者偏人文,与人文医学内涵相近;后者重视人的物质性存在,相当于现代的生物医学。近来,有人提出"精神医学中的人文主义"(humanism in psychiatry),在我国台湾地区被转译为"人文精神医学",对笔者有启发,不过含义有所不同。遵循自然科学研究范式的所有领域形成了强大、统一的生物精神病学集群,而上述社会人文学科、领域一向势单力薄,被当作松散的"软科学"看待,应该有一个与生物精神病学对应的统称。

二、发展人文精神医学的意义

发展人文精神医学,关键并不仅仅在于建立上述的几个亚学科或专题领域。重要的是,要在精神科医师的头脑中树立起可以让他们在不同层面的生命现象之间进行融会贯通的解释和理解的思维方式,储备必要的知识和技能,成为全面、人道、精致的专业助人者。

之所以应该强调人文精神医学,一方面是因为以上所提到的学术技术内容本来已经在世界精神卫生事业中拥有自己相对独立的范畴,并形成与各个分支领域之间相对清晰的边界,而且在实践模式中得到体现,却在我国没有得到充分的分化和发展。另一方面,则是因为它们的相对薄弱和缺失,已经在我国的精神医学理论和实践中造成了实质性的后果,同时也形成了对我们理论和实践模式变革的"倒逼机制"。

前一方面的例子,可见于发达国家医学教育、精神科住院医师及专科医师培训、权威教科书、学术期刊种类及其发表论文、研究机构设置及人员配备等情况之中。

后一方面的例子,则在我们当前的工作中俯拾皆是,以致近年来"医学实践要回归人文精神"的呼吁成为社会共识。简而言之,医学模式没有完成转型,生物医学模式不全面、不人道、不精致,形成今天医疗服务生硬、冷漠的形象;忽略社会、文化、心理学,不讲艺术,单方面追求硬科学;经济驱动的服务模式、以药物为主的治疗模式助长了医疗机构和医务人员逐利动机,加重患者和社会的负担,但实际上精神科医生却并没有从合法合规渠道获得适当报酬。

忽视患者社会-文化-心理问题,在临床上产生很多后果,例如:医生不与患者充分交流,医患关系恶劣,自我削弱了疗愈功能;画地为牢,自我缩减、限制了精神科业务范围和市场,大量患者流向其他科室甚至到医疗机构外寻求非医学帮助。因为本来许多精神障碍,尤其是神经症性障碍,通过一般心理治疗、专门心理治疗可以得到缓解或治愈,现在医生没有时间说话或者懒得说话,一味依赖药物治疗,但处方行为不被信任,导致依从性下降;医患关系、医患沟通中产生的非特异性心理治疗机制减弱,发挥不了应有的作用,不但积极的"安慰剂效应"减弱,而且还可能产生与安慰剂效应相反的,消极的"惊吓剂效应"[2],如对患者造成不同程度的医源性心理压力、创伤,直接影响疗效、增加躯体治疗的不良反应。

从管理模式的角度看,目前我国精神卫生服务中监管式封闭病房比重过大,重视住院服务而轻视门诊、社区服务,是尚未与国际标准接轨的一个重大缺陷。这种情况过去可以用经济因素来解释,现在国家富强了,再无改观就是模式问题了。可以说,对大量长期封闭住院患者社会心理后果和人格尊严的习以为常或忽视,就是人文精神缺失的来源和后果。

三、对我国精神医学发展中几种矛盾现象的浅析

精神医学在我国医疗卫生事业中承担越来越重的任务,但其在我国医学总格局中的地位却无显著性提高,成为了近年来国家须出手当作"紧缺专业"来扶持的贫弱对象,即使有优惠政策也难以快速发展;十多年前张明园等提出的"精神医学重返医学主流"的理想离实现还有很大差距,甚至有可能变成一厢情愿。

影响我国精神医学事业发展的因素很多,本文主要讨论社会、人文、心理内涵缺乏的问题。

1.精神医学界在自我认同方面的混乱:

一方面有雄心,追求成为"硬科学"中的生物医学分支,另一方面,东施效颦般追赶其他医学学科而不发展自己的独特性,轻视自己专业里的文化、社会、心理内容,体现了精神科自我认识及自信心不足。这样一种具有悖论性质的情况,实质性地削弱了精神医学队伍的专业认同,相对降低精神科医师的专业优势地位。

2.高尚专业缺乏吸引力:

精神障碍是生态、社会文化等外部因素与人的生物学、心理学内在因素互动影响的结果,专业人员对其进行预防、诊断、治疗、康复工作均需要人文、社会、心理相关知识和技能。但我国专科工作模式缺乏相应内容,有损于精神医学对于一些综合素质良好,尤其是对该领域人文现象感兴趣的医学生加入队伍的魅力。

3.当前医学模式强调硬实力,却缺乏软实力:

当前的教育培训中,人文、社会、心理相关内容偏少;有关制度缺乏对心理学人员、社会工作者大度包容的接纳,医学背景人员也缺乏与他们合作的态度,由此增加了精神卫生领域的离心力,不利于发展多学科共同参与的"大精神卫生"[3]。

4.服务与需求错位,但缺乏变革动力:

国人医学知识、健康意识在迅速增长,需求多样化,求助行为日益具有公民社会、市场经济、高科技时代的特征,患者及其亲属对于全面、精致、人道的精神科服务抱有较高期望。但由于目前精神科医师在庞大人口中比例极低,服务供不应求,强劲需求之下有很多消极态度与应对方式,例如:不得不疲于应付,高效处理患者;没有从超负荷工作中得到应得报酬,医患关系紧张,士气受挫,甚至出现职业倦怠;有的机构病源充足、经营有方,收入待遇较好,"小富即安";虽然普遍渴望学习,但更多对躯体治疗感兴趣。以上这些情况与对医学模式的转变缺乏动力有关。

四、发展"强调意义的"精神医学

卡尔·雅斯贝尔斯在1913年出版的《普通精神病理学》中总结了当时精神病学、心理学界的"方法论之争",提出要同时重视两种心理学——解释的心理学(psychology of explanation)与理解的心理学(psychology of understanding)。反思一百多年来的发展,其论点并未过时,而且在新的历史条件下可以被赋以新的内涵。

解释的心理学关注的是精神和精神病理现象发生的机制和物质基础,解释因果关系;而理解的心理学重点则在于精神世界内部的"有意义的联结"。在只强调精神活动的物质基础的生物医学模式中,精神科医师只关心精神活动的形式、机制,却并不关心精神本身。

近年来,随着神经科学、心身医学与心理治疗学的进展,分析-还原式的研究方法和系统论的循环因果思想,被一起用来辩证地看待心理机制的普遍性和心理内容的特殊性,可以互相补充,引导出整合的理论与技术[4,5]。美国精神病学家Ghaemi[6]提出,要重新用雅斯贝尔斯的"以方法为基础的精神医学"来超越"生物-心理-社会医学模式",因为后者的根本缺陷是仍然缺乏理解的心理学,只是以整体观为旗号,无原则地折衷、调和。所以,既要及时转化、应用神经科学的成果,又要使用人文的知识与情怀,通过雅斯贝尔斯所谓的"共情的理解"来应对具体的每一例患者,进入其内心世界。

受到文化人类学成果的启发,系统思想指导下的心身医学与心理治疗,对3个生命层级上的疾病概念的意义进行了区别:"disease"——生物医学上可以客观化的障碍,"illness"——个人心理层面体验到的病痛;"sickness"——社会层面要通过人际互动才可被别人认识并产生人际意义的病态。他们分别对应着3种不同的生命形态,即:"生活着的生命""体验的生命"和"叙事、讲述的生命"。其中,第一层生命现象主要使用解释的方法探究和处理,而后二者要用理解的方法来探究和处理[7]。

精神医学的理论和实践中有大量的人文课题,由不同的亚学科通过不同视野、视角,使用不同的理论和方法进行探讨。在近几十年中,精神动力学说可以被视为对人类心理体验进行勇敢探索的例子之一;而文化精神医学,以及开初基于系统理论得到发展,后来又接纳了后现代主义思潮影响的系统式心理干预,则可以说是关切人类群体动力学的开拓者。这3个方面的工作,若按自然科学研究范式来衡量,至今也没有达到循证依据充足、形成共识的程度。但是,在医疗实践层面,它们都有很好的实用价值。

近年来,精神卫生领域里自然科学、社会科学与人文"三种文化"间的积极互动日益加强,不再是壁垒森严。比如,精神分析、社会生物学、文化人类学及文化精神医学,通过它们对婴儿依恋的共同关注,与神经科学之间也开始尝试形成跨越生命形式层级界限的因果解释链[8,9]。

目前,美国精神病学对文化的重视反映在DSM-5中。在"Section Ⅲ:Emerging Measures and Models"里出现了一个新的临床评定范畴——Cultural Formulation。这个词组可直译"文化陈述",但从其内容看,相当于大幅度增加了个人史中全面记述与个人心身发展、精神病理相关的文化因素,所以最好翻译为"文化史"。DSM系统出现的此项变化,突出显示了国际学术界对文化精神医学应用价值的肯定,是将文化精神医学界多年来成果的具体操作化。

我国精神医学迎来了发展的良机,也面临着压力与挑战。急剧变迁的社会需要全面、人道的精神医学。不研究处理社会、文化、心理,一味追求硬科学特质、生存经济学效益和社会控制权力的精神病学已经老旧,既落后于世界潮流,又不能满足广大民众巨大而且多样化的需求,前途堪忧。应该用大精神卫生观念,发展兼包并蓄、富于人文精神的新精神医学模式。

参考文献

[1] KaganJ. The three cultures: natural sciences, social sciences, and the humanities in the 21st century[M]. Cambridge: Cambridge University Press, 2009.

[2] LangewitzW. Placebo-nocebo// AdlerRH, HerzogW, JoraschkyP, et al. Psychosomatische medizin: theoretische modelle und klinische praxis[M]. 7th ed. Munich: Auflage Urban & Fischer, 2010.

[3] FulfordKWM, ThorntonT, GrahamG. Oxford textbook of philosophy in psychiatry[M]. Oxford: Oxford University Press, 2008.

[4] 赵旭东. 心理健康促进与精神障碍预防. 北京: 中国法制出版社, 2013: 37- 67.

[5] CozolinoL. The neuroscience of psychotherapy: healing the social brain[M]. 2nd ed. New York: Norton & Company , 2010.

[6] GhaemiSN. The rise and fall of the biopsychosocial model[M]. Br J Psychiatry, 2009, 195 ( 1): 3- 4. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.063859 .

[7] SchweitzerJ, von SchilppeA. Lehrbuch der systemischen therapie und beratung Ⅱ[M]. Goettingen: Vandenhoeck & Ruprecht , 2006.

[8] AyersS, de VisserR. Psychology for medicine[M]. London: SAGA Publishing Ltd., 2011.

[9] 赵旭东. 文化与心身医学// 吴文源. 心身医学. 上海: 同济大学出版社, 2013: 197- 213.


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