象征形成在自我发展中的重要性（1930）
我在本篇的论点是根据这样的假设：在心智发展的早期阶段，施虐活跃于各种原欲愉悦之来源。【1】“在我的经验中，施虐在这个阶段达到高峰，此阶段由想要吞噬母亲乳房（或是母亲本身）的口腔施虐欲望引领进入，随着肛门期早期的到来而结束。在我所说的这个阶段中，个体的主要目标是要拥有母亲身体的内容物，在施虐冲动的支配下无所不用其极地摧毁她；同时，伊底帕斯冲突也在这个阶段开始了，性器的倾向此时开始发生影响，但还不明显，因为前性器期的冲动仍然主导着。我全部的论点依据是，伊底帕斯冲突开始于施虐主导的阶段。
小孩期待在母亲体内找到：（一）父亲的阴茎、（二）排泄物、（三）小孩们，而且视这些等同于可以吃的物质。根据儿童最早期对于父母交媾的幻想（或「性的理论」），父亲的阴茎（或是他的整个身体）在性交动作中与母亲结合在一起了，于是小孩的施虐攻击是以双亲为目标，他们在幻想中被啃咬、撕碎、切割或捣碎成碎片，这攻击带来了焦虑，害怕他会受到联合双亲（united parents）的处罚，而且因为口腔施虐内摄了客体，导致这种焦虑也被内化，于是指向了早期的超我。我已经发现这些心智发展之早期阶段的焦虑情境是最为深远而势不可挡的。我的经验告诉我在幻想中对母亲身体的攻击，有相当一部分是藉由尿道与肛门施虐而运作的，并很快地加入了口腔与肌肉的施虐。在幻想中，排泄物被转变成危险的武器：尿床被视为切割、戳刺、烧灼、淹溺，而粪便则被视同武器与飞弹。我已经描述过，在稍后的阶段中，这些暴力的攻击方式减少了，取而代之的是藉由一些施虐所设计的精致方法进行隐藏的攻击，排泄物便等同于有毒的物质。
过度的施虐引起了焦虑，并启动了自我最早的防卫方式，佛洛伊德（1926a P. 164）写道：「很可能是如下的情况：在清楚分裂为自我与本我以及在形成超我之前，精神装置运用的防卫方法与已经达到这些组织阶段时所运用的方法是不同的。」根据我在分析中所发现的，自我所建立的最初防卫和危险的两个来源有关：个体本身的施虐以及被攻击的客体。这种防卫——遵从施虐的程度——具有暴力的特质，和日后的潜抑机制有根本上的不同。在关于个体本身的施虐方面，防卫意指排除（expulsion）；而在关于客体的方面，则意指破坏。施虐成为危险的来源，因为它提供了解放焦虑的机会，也因为个体认为被用来摧毁客体的武器也会朝向自己所致。受到攻击的客体成为危险的来源，是因为个体害怕来自于客体类似的报复性攻击。于是，完全未发展的自我在此阶段面临了一个超过其所能负荷的工作——驾驭最严重的焦虑。
费伦齐主张认同一象征的前驱来自于婴儿努力从每个客体中再次发现自己的器官及其功能；在钟斯看来，享乐原则让两件非常不同的事情可能变成相等的，因为它们都有愉悦和兴趣的类似特质。数年前，我根据这些概念写了一篇论文，我获得的结论是：象征是所有升华以及每一种才能的基础，因为事物、活动与兴趣是藉由象征等同（symbolic equation）而成为原欲幻想的对象。
现在我要补充以前所说的（1923a），伴随着原欲兴趣，在我所描述过的那个阶段所发生的焦虑，启动了认同的机制。由于儿童渴望摧毁一些代表客体的器官（阴茎、阴道、乳房），因此他对此客体怀有畏惧，这种焦虑促使他将这些被关注的器官等同于其他的事物。由于这样的等同，这些事物接着也成为带来焦虑的客体，因此他被迫不断去制造其他新的等同，这便形成了他对新客体产生兴趣以及象征的基础。
于是，象征不只是所有幻想与升华的基础，更甚于此，它也是个体与外在世界以及广泛现实之关系的基础。我曾指出施虐在其高峰时所指向的客体，以及与施虐同时发生的知识渴望所指向的客体，是母亲的身体及被幻想拥有的内容物。指向她身体内部的施虐幻想，构成了与外在世界以及现实之最初与根本的关系，他接下来能够获得外在世界与现实相符的程度，取决于个体度过这个阶段的成功程度。我们知道儿童最早期的现实是全然属于幻想的，他被焦虑的客体围绕着，在这方面，排泄物、器官、物体、有生命与无生命的东西，开始与另一物体发生等同关系。随着自我发展，与现实的真实关系逐渐从这种不真实的现实里被建立起来。于是，发展自我以及与现实的关系，有赖于自我在最早期阶段忍受初期焦虑情境之压力的能力。而且，如往常一般，这涉及了各种相关因素之间是否能达到最佳平衡。足够分量的焦虑对于丰富的象征形成与幻想来说是必要的基础；如果要满意地解决焦虑、顺利地度过这个基本阶段，以及自我的发展要成功的话，自我必须要具有忍受焦虑的适当能力。
我已经从一般的分析经验中获得了这些结论，并在一个案例里获得显著的证实，在此案例中，自我发展受到不寻常的抑制。
我将要细述的这个案例是个四岁大的男孩，其语汇以及智能的贫乏大约介于十五到十八个月的程度。他几乎完全缺乏对现实的适应以及与环境的情绪关系。迪克（Dick ）大多数时间都是缺乏表情的，对于母亲或保姆是否存在也表现出漠不关心。从一开始，他难得表现出焦虑，即使有也是不寻常的少量，除了一项特定的兴趣之外——我将很快回到这点一他几乎没有任何兴趣，他不玩，和环境没有接触。大部分时候他只是无意义地将一些声音串连起来，不断地重复某些噪音。当他说话时，多半是错误地使用那些贫乏的字汇。不过，他不只是无法让他人了解他：他压根就不想这样做。更且，迪克的母亲经常可以从他身上清楚感觉到一种强烈的负向态度，表现在他常常做出唱反调的事情上。例如，如果她顺利地让迪克跟着她说了一些不同的字，他通常会完全改变它们，虽然在其他时候他可以正确无误地发音。此外，有时他会正确地重复那些字，但是他会用一种持续不间断、机械式的方重复它们，直到周遭的每个人都对这些重复感到厌烦；这两种行为模式都不同于精神官能症儿童的行为模式。当他们用反抗的形式来表达对立的行为，以及表达顺从时（即使伴随了过度的焦虑），他知道这么做的理由，也知道它与哪些人有关。但是迪克的对立与顺从既缺乏情感，也无法被理解。此外，当他伤害自己时，显露了对疼痛极度的不敏感，并且感受不到任何需要被安抚与宠爱的渴望——这在幼童是普遍存在的。他在肢体上的笨拙也是很显著的，无法握住刀子或剪刀。但是值得一提的是，他能够相当正常地用汤匙吃饭。
他初次来访时给我的印象是：他的行为和我们在精神官能症儿童身上所观察到的行为非常不一样。他让他的保姆离开而没有表现出任何情绪，全然无所谓地跟随我进入房间。在房间里他漫无目的地来回跑着，有几次他绕着我跑，就好像我是一个家具，不过他对室内的任何物体都没有兴趣。他来回跑的动作看来是缺乏协调的，他的眼神与表情则是固定不变的、疏远的、缺乏兴趣的。再一次与严重精神官能症儿童的行为做比较，我想到一些没有真正焦虑发作的儿童，在他们第一次来看我时，会害羞而僵硬地退缩到一个角落，或是在有小玩具的桌前坐着不动，或者不玩玩具，拿起某个对象，然后只是把它再度放下。在所有这些行为模式里，强烈的潜伏性焦虑是很明显的，墙角和小桌子都是他逃避我的庇护所。然而，迪克的行为没有意义与目的，也没有任何连带的情感或焦虑。
我现在要提供他的过去的某些细节，当他还在哺乳期时，经历了一段极度不顺利而混乱的时期，因为有好几个礼拜，他的母亲努力要喂他都徒劳无功，他几乎死于饥饿，最终只好诉诸人工食品。最后，当他七周大的时候，为他找到了保姆，但是那时候他仍无法成功地吸吮母乳。他受苦于消化道不适、脱肛（prolapsus ani），以及后来的痔疮。也许他的发展受到一个事实的影响，即虽然他拥有一切照顾，但是不曾被大量地给予真正的爱；从一开始他的母亲对他的态度就过度焦虑。
另外，由于迪克的父亲与保姆都没有对他表现太多感情，因此他是在一个非常缺乏爱的环境下长大的。当他两岁大时，有一个新的保姆，她能力好又相当温柔。没多久之后，他和祖母在一起一段很长的时间，祖母也很爱他。这些改变对迪克发展的影响是可以观察到的；他在正常的年纪学会了走路，但是在训练他控制排泄功能方面却遭遇困难。在新保姆的影响之下，他较为容易地学习了卫生习惯。在大约三岁时，他已经可以控制自如了，而在这一点上，他实际上显现了相当程度的企图心与忧虑。另外一方面，他在四岁时表现出对于指责的敏感，保姆发现他自慰，告诫他那样做很「调皮」，他不该做这样的事。这样的禁止显然引起了忧虑以及罪疚感。此外，在四岁时，迪克大致上做了更多的努力来调适，不过主要都是关于外在的事物，特别是机械式地学习许多新的字汇。从最早期开始，他的进食就一直很不寻常地出现困难。有保姆时，他完全没有任何想吸吮的意愿，这样的倾向持续着；再者，他也不吸奶瓶。当他该吃更多固体食物的时候，他拒绝去咬，并且排斥任何非糊状的食物。即使如此，他几乎仍被迫去接受。新保姆的另外一个好影响是迪克在进食意愿上有些改善，不过，主要的困难还是持续着。【2】于是，虽然这位亲切的保姆使他的发展在某些特定方面有所改变，根本的缺陷仍未被触及。就如同其他人一样，迪克无法和她建立情绪的接触，因此不论是保姆或祖母的温柔都无法矫正他在客体关系上的缺乏。
从迪克的分析中，我发现导致其发展上不寻常抑制的原因，是最早阶段的那些失败，这些阶段是我在本篇论文开头的段落所提到的。对迪克来说，在自我忍受焦虑的能力方面有一明显的体质性缺陷，性器在很早的时期就已经开始扮演它的角色，导致了对被攻击的客体发生过早及过分强调的认同，并促成了对施虐同样过早的防卫。自我停止发展幻想生活以及建立与现实的关系，在脆弱的开始之后，这个孩子的象征形成就已经停滞不前了。早期的努力已经在一个兴趣上留下了它们的印记，而这个兴趣与现实是隔离且无关联的，无法成为进一步升华的基础。这个孩子对周遭大部分的事物与玩具都不感兴趣，甚至也不知道它们的目的与意义。不过，他对火车与车站感到兴趣，还有门把、门以及开关门。
在这些事物与动作上的兴趣有一个共同的来源：它事实上是与阴茎插入母亲身体有关的，门与锁代表了从她身体进出的方式，而门把则代表了父亲与他自己的阴茎。因此，使得象征形成停滞不前的，是对于在他插入母亲身体之后将会受到（特别是被父亲的阴茎）何种对待的恐惧。另外，他对其破坏冲动的防卫证实为他在发展上根本的阻碍，他完全无法有任何攻击行为，而这样的无能在最早期他拒绝咬食物的事件上就已经清楚显示了。在四岁时，他无法握住剪刀、刀子或工具，动作相当笨拙。对于母亲身体及其内容物之施虐冲动的防卫——这冲动与性交的幻想有关——导致了幻想的停止以及象征形成的停滞。迪克接续的发展失败是因为他无法将他与母亲身体的施虐关系带入幻想中。
在分析中，我需要应付的特殊困难并不是迪克在言语能力的缺陷。在游戏技术中，跟随着儿童的象征式表征（symbolicrepre-sentations）；提供了与其焦虑与罪疚感连结的通路，我们可以在相当大的程度上免除语言的链接。不过，这项技术不限于对儿童游戏的分析，我们的材料可以来自于（当儿童在游戏上受到抑制的时候）其一般行为细节中所显现的象征。【3】但是，迪克的象征尚未发展，有部分是因为他缺乏与周遭事物维持任何感情的关系，他对这些事物是完全漠然无所谓的；实际上他没有对特定的客体有特别的关系，这是我们在更严重受到抑制的儿童身上时常可见的。由于在他心中和这些客体没有任何感情的或是象征性的关系存在，任何与他们有关的偶发行为都不带有幻想的色彩，因此不可能认定他们具有象征式表征的特质。我在迪克相异于其他儿童之行为的某些特定点上所感受到的，他对环境缺乏兴趣以及与他进行心智接触的困难，都是受到他与事物缺乏象征关系所影响。于是，分析必须开始于此——与他建立关系的根本障碍。
迪克第一次来看我的时候，如我之前说的，在保姆将他交给我的时候，他表现出若无其事的样子。当我给他我所准备的玩具时，他看着它们，没有丝毫的兴趣。我放了一个大火车在一个较小的火车旁，叫它们「爹地一火车」和「迪克一火车」，他随即拿起我叫「迪克」的火车，将它滑行到窗子那里，说「车站」。我解释说：「车站是妈咪，迪克就要进去妈咪里头了。」他留下火车，跑进内侧与外侧门之间的空间里，把自己关起来，说着「黑黑」，然后又直接跑了出来。他如此表现了好几次，我对他解释说：「在妈咪里面是黑黑的，迪克在黑黑的妈咪里头。」同时，他又拿起火车，但是很快地跑回两扇门之间的空间中。当我正在说他就要进入黑黑的妈咪时，他用质疑的方式说了两次：「奶妈？」我回答：「奶妈快来了。」他重复这样说着，之后相当正确地使用了这些字汇，在心中记住它们。下一次他来的时候，完全表现出同样的行为，不过，这次他直接跑出房间，进入黑漆漆的入口门廊，将「迪克」火车放在那里，并且坚持它要留在那里。他重复地问说：「奶妈来了吗？」在第三次分析时他仍是同样的表现，不一样的是，除了跑进去两道门之间的门廊里，他也跑到抽屉柜后面，在那儿他陷入焦虑之中，首次叫我过去他那里。从他重复叫唤保姆的方式，以及当时间到时，他以不寻常的雀跃迎接她的样子，看得出来此刻他有很明显的担忧。我们可以看到和焦虑同时显现的是依赖的感觉，起初是对我，然后是对保姆，同时他开始对安抚的字词「奶妈快来了」感到兴趣。而且，和他平常行为相反的是，他重复且记住了这些字汇。不过，在第三次分析中，他也是第一次带着兴趣注视那些玩具，在这样的兴趣中有明显的攻击倾向。他指着一辆煤炭车说道：「割。」我给他剪刀，他试图去刮取小片的黑色木料来代表煤炭，但是他无法握住剪刀。我回应他给我的一瞥，从小车上切割了几片木料。他随即将受损的车子及其承载物丢到抽屉里，说道：「没了。」我告诉他这代表迪克刚刚从母亲身上切出了粪便。接着他跑进了两道门之间的空间里，用他的指甲在门上稍微搔抓了一下，显示出他认为这个空间与小车子以及母亲的身体是相同的，而后者正是他在攻击的。他马上从两道门之间的空间跑回来，找到储藏柜并爬了进去。在下次分析刚开始的时候，他在保姆离开时哭了——对他来说是不寻常的事，不过他很快就安静下来了。这一次他避开了两道门之间的空间、储藏柜和角落，不过，他却注意到玩具，更仔细地检视它们，并且显露初现的好奇心。他这样做的时候，看见了上回他来的时候受损的小车子及其内容物，他立即推开它们，并用其他的玩具把它们覆盖住。在我解释说那台受损的小车子代表了他的母亲之后，他再度将小车子及其内容物拿出来放在两道门之间的空间里。随着分析的进展，逐渐清楚的是从迪克将它们丢出房间的行为上，他暗示了将受损的物（客）体及其本身的施虐（或是施虐所运用的方法）排除，这些东西是藉由这种方式被投射到外在世界里。迪克也发现洗涤用的水槽象征了母亲的身体，他显现了怕被弄湿的特别恐惧，焦虑地擦干他的手和我的手，因为他不只弄湿了自己的手，也弄湿了我的。几乎在同时间，他在解小便时也表现出同样的焦虑。尿与粪便对他而言代表了有害与危险的物质【4】。
现在较清楚的是，在迪克的幻想中，粪便、尿液与阴茎代表了用来攻击母亲身体的物体，因此也被认为是会伤害自己的一个来源，这些幻想促使他对母亲身体的内容物感到恐惧，特别是父亲的阴茎——在他的幻想中，它存在于母亲体内。我们发现了这个幻想中的阴茎与对它渐增的攻击感具有多种形式，其中想要吃它、摧毁它的渴望是最为显著的。例如，有一次迪克拿起一个男偶放到嘴里，咬牙切齿地说「よつ爹地」，代表的是「吃爹地」，然后他要求喝水。内摄父亲的阴茎经证实为与对它的恐惧有关，就如同害怕原始的、造成伤害的超我，以及害怕受到母亲被抢走的处罚，也就是对于外在的以及被内摄的客体之恐惧。在这点上可以看到很明显的事实——我已经提过，而且是他发展中的关键因素那就是性器阶段在迪克身上过早的活跃，这点显现在以下的情境中：我刚提到的表征，随之而来的不只是焦虑，还有懊悔、遗憾，以及觉得他必须要偿还的感觉。因此，他继续将小男偶放在我的大腿上或是手中，把所有的东西放进抽屉里等等。早期源于性器层次的反应运作是自我发展早熟的结果，而进一步的自我发展却受到它的抑制，这种早期对客体的认同还无法被带入与现实的关系中。例如，当迪克看到一些铅笔屑在我腿上的时候，他说：「可怜的克莱恩夫人。」但是，在一个类似的场合，他用一模一样的方式说：可怜的窗帘。」随同他缺乏忍受焦虑的能力，这种过早的同理（empathy）成为阻挡他所有破坏冲动的关键因素。迪克将自己与现实割离，并且将其幻想生活带入停滞状态，藉此在幻想中那黑暗、空乏的母体中获得庇护。因此他也将注意力从各种外在物（客）体抽离，这些物（客）体代表了母亲身体的内容物——父亲的阴茎、粪便、孩子们。他自己的阴茎——如同施虐的器官般——以及排泄物必须要被丢弃（或否认），因为它们是危险与具攻击性的。
在迪克的分析中，藉由接触他所显露的幻想生活与象征形成之雏形，我曾经有机会触及他的潜意识，结果减弱了他的潜伏焦虑，因而有可能让某种程度的焦虑表现出来。不过，这意味了藉由建立与事物的象征关系，而使得处理（work-over）这种焦虑的工作可以开始，同时，其求知冲动与攻击冲动也开始运作了。随着每一个进展而来的是迪克释放了更多的焦虑，并使他在某个程度上离开了一些他之前已经建立起感情关系的事物，它们因而成为焦虑的对象（客体）。当他离开这些客体时，他转向了新的客体，于是其攻击与求知冲动被依序导向这些有感情的新关系上。因此，举例来说，有时候迪克会全然避免接近储藏柜，但却巨细靡遗地检视了水槽以及电暖炉，再次表现了他对这些客体的攻击冲动。然后他将兴趣从它们那里转移到新鲜的事物，或是再转移到他已经熟悉而稍早曾经放弃的事物上。他再一次地专注在储藏柜上，不过这一次他对它的兴趣伴随了远高于先前的活动量与好奇心，还有各种较强烈的攻击倾向。他用汤匙敲打它，用刀子去刮它、砍它，用水泼它；他精力充沛地检视门轴、它开与关的方式以及门锁等等，他也爬进储藏柜里，问各个部位的名称。因此，当他的兴趣发展起来的同时，他的字汇也增加了，因为他现在开始投入更多兴趣，不仅是在事物本身，还有它们的名称。他现在可以记得并且正确地应用之前他听过而不理会的字汇了。
伴随这种兴趣的发展以及对我逐渐增强的移情，在此之前缺乏的客体关系已经出现了。这几个月当中他对母亲和保姆的态度变得亲切而正常，现在他渴望她们的存在，想要她们注意他，而且在她们离开时会觉得痛苦；对他的父亲也是一样，他的关系所流露的正常伊底帕斯态度之迹象逐渐增加着，并且与一般客体有更了稳固的关系。迪克先前所缺少的想要让自己被理解的渴望，现在变得很强烈，藉由他那仍旧贫乏而逐渐增加的字汇一他勤奋努力地扩充着，他试图让自己能被了解。另外，有许多迹象指出，他正开始建立与现实的关系。
到目前为止，我们已经进行了六个月的分析，而他的发展——这段期间里，在所有根本的重点上已经开始发生一可以合理地推断良好的预后。从这个案例衍生的几个特殊问题已确认是可以解决的。我们有可能透过很少的话语来和他接触，也能活化这个完全缺乏兴趣与感情的孩子心中的焦虑。而且更进一步地，也有可能逐渐抒解与调节儿童所释放的焦虑。我要强调的是，在迪克的案例上，我调整了我平常使用的技术；大略来说，我没有诠释素材，直到它们已经在各种表征中表达出来为止。不过，在这个表征能力几乎完全阙如的案例中，我发现我必须根据我一般的知识来做诠释，而迪克行为中的表征相对是模糊不明的。用这种方式我找到了接触其潜意识的途径，并得以活化焦虑以及其他的情感。表征于是变得更加充分，而我则很快地获得了更坚实的基础来进行分析，也因此能够逐渐过渡到我一般在分析幼童时所运用的技术。
我已经说明了我如何藉由减弱潜伏状态的焦虑来使焦虑外显。当它真的外显时，我可以藉由诠释来解决一部分焦虑，同时也才有可能让焦虑得以用比较好的方式被修通，也就是藉由将它分散在新的事物与兴趣上；藉由这样的方式，焦虑被大量地缓解到自我能够忍受的程度。如果大量的焦虑因此而被调节，是否自我就能够忍受并且疏通正常量的焦虑，这只有进一步的治疗过程才能显示了。因此，在迪克的案例中，问题的重点是藉由分析来调整其发展中一个根本的因子。
分析这个无法被理解、自我也封闭而不受影响的孩子，唯一可能做的事情是试图接触他的潜意识，并且藉由减弱潜意识里的困难来开辟一条自我发展之路。当然，在迪克的案例中，如任何其他案例一样，要接触潜意识必须经由自我。一些事件证明了即使这个发展非常不完整的自我，也适合用来建立与潜意识的连结。从理论的观点来看，我认为很重要的是：即使在自我发展缺陷如此极端的案例，唯有藉由分析潜意识冲突，才有可能发展自我与原欲，而不会将任何教育的影响加诸于自我之上。很清楚的是，如果一个与现实完全没有关系的儿童，即使自我未完整发展，也能够忍受藉由分析的协助来移除潜抑，而不会受到本我的压迫。我们不需害怕精神官能症儿童（也就是一般比较不极端的案例）的自我可能会屈服于本我。值得一提的是，鉴于先前来自于迪克周围的那些人对他所加诸的教育影响，并未对迪克造成任何效果，现在由于精神分析的缘故，他的自我开始发展了，他愈来愈能够顺从于这样的影响，而此影响也能够与受到分析松动的本能冲动同步并行，并且足够去应付它们。
还有一个尚待解决的问题是诊断。佛西司（Forsyth）医师诊断这个案例为早发型痴呆（dementia praecox），他认为也许值得尝试分析。他的诊断似乎由于以下的事实而得到确认：其临床现象在许多重点上与较为严重的成人早发型痴呆相符合。再次总括来说：这个案例的特点是几乎完全缺乏情感与焦虑、严重地从现实中退缩，以及无法接近（inaccessibility）、缺乏情绪上的关系、与自动顺从交替发生的负向行为、漠视痛苦、固执——符合所有早发型痴呆的症状。此外，佛西司医师的检查没有任何发现器质性的疾病，再者因为这个案例经证实对心理治疗有反应，因此可以确定排除任何器质性疾病的可能性，使这个诊断更能得到确认。分析对我显示了可以摒除此为精神官能症的看法。
与早发型痴呆症诊断相左的事实，是迪克这个案例的基本特质是发展上的抑制，而不是退行（regression）。还有，早发型痴呆在幼儿期是非常少见的，以致于许多精神科医师认为这种疾病不会发生在这个阶段。
从临床精神医学的角度，我不会让我自己投入诊断这个主题上。不过，我在儿童分析上的一般经验，让我能够对儿童期精神病的一般特质做^些观察。我更加确信的是，儿童期的精神分裂症远比一般所认为的更为常见。我要举出一些理由来说明为什么这种疾病通常无法被辨识出来：（一）双亲，特别是在较贫穷的阶级，通常在小孩很严重时才看精神科医师，也就是当父母对小孩已经无计可施的时候。于是，相当多的案例从来没有接受过医疗诊察。（二）对于接受医师诊察的病人来说，通常医师很难在单次而快速的检查中就建立精神分裂的诊断，所以许多这种案例被归类在未确立的类别下，例如「发展停滞」、「智能不足」、「精神病状态」、「自我中心的倾向」等等。（三）最重要的是，儿童精神分裂症不如成人精神分裂症明显与突出，这个疾病的特质在儿童身上之所以比较不明显，是因为在程度较轻微时，即便是在发展正常的儿童身上也是自然可见的。有些事情在小孩身上表现出来时，例如：与现实隔绝、缺乏情绪上的关系、无法专注于任何工作、愚蠢的行为与胡乱说话，并不会让我们感到有何特别之处，我们不会像对待发生这种状况的成人那样去评判它们；儿童身上常可见到过动与刻板重复的动作，与精神分裂症的过动与刻板也只有程度上的差别；自动顺从对于父母来说必定非常明显而被视同于「温顺」，而抗拒行为通常被看做是「调皮」，解离这个现象在儿童身上常是完全观察不到的；儿童的畏惧焦虑（phobic anxiety） ；通常包含了具有偏执特质【5】的被害意念与虑病的恐惧，是需要非常细心观察且通常只有经由分析才能显露的事实。（四）在儿童身上，比精神病更常见的是精神病特质’日后它们在不良的环境下会导致疾病。
因此，我认为在儿童期，完全发展的精神分裂症其实比一般所认为的更常见，特别是精神分裂特质更是常见的普遍现象。我的结论是一对此我将在他处提供充分的理由——发生在儿童期的疾病，特别是精神分裂症与一般精神病的概念必须要加以扩充，而且我认为儿童分析最重要的工作之一，是要发现并治愈儿童期精神病。因而获得的理论知识无疑将会增进我们对精神病结构的了解，也会帮助我们对不同的疾病做出更正确的鉴别诊断。
如果我们用我所提议的方式来扩充词语的使用，我认为我们有正当的理由将迪克的疾病区分在精神分裂症的类别里。事实在于这个案例与典型的儿童期精神分裂症不同之处，是迪克的困难在于发展的抑制。而对于大部分这种案例来说，是在发展的某一个阶段已经成功达到之后，才发生退行。【6】此外，这个案例的严重性也增添了临床表现的不寻常特质。不过，即使如此，我也有理由认为他不是单一个案，因为最近我已经遇见了两个年龄与迪克相仿的类似案例，可以做出以下推测：如果我们用更加敏锐的眼睛来观察的话，将会发现更多类似的案例。
现在我要总结我的理论。我所依据的不仅是迪克的案例，还有其他比较不极端的精神分裂症案例，他们是介于五岁到十三岁之间的儿童，以及我一般的分析经验。
伊底帕斯冲突的早期阶段是由施虐所主导，它们发生的发展阶段是由口腔施虐（尿道、肌肉与肛门施虐皆与它相连结）启动的，而终结在肛门施虐停止的时候。
只有在伊底帕斯冲突的稍后阶段，才会出现抵御原欲冲动的防卫：在更早的阶段里，它所对付的是相随的破坏冲动。自我所设立的最早期防卫是要应付个体自身的施虐以及被攻击的客体，这两者都被视为危险的来源。这种防卫具有暴力的性质，和潜抑的机制是不同的。对男孩来说，这种强烈的防卫也会朝向自己的阴茎，将它视为执行施虐的器官，这是所有性无能困扰最深的来源之一。
这是我对于正常人与精神官能症患者的发展所做的假设，现在让我们来看看精神病是如何生成的。
在施虐正在高峰阶段的第一部分中，攻击被认为是暴力所造成的，我发现这是早发型痴呆的固着点。在这阶段的第二部分里，攻击被想象成是毒害所造成的，而主导的是尿道与肛门施虐的冲动，我相信这是妄想症的固着点【7】。我想起了亚伯拉罕曾主张在妄想症患者中，原欲退行到较早期的肛门期。我的结论与佛洛伊德的假设是一致的，根据他的假说，早发型痴呆妄想症的固着点是在自恋的阶段，而早发型痴呆的固着点又先于妄想症的固着点。
自我对施虐所采取的过度与最早的防卫，制止了与现实建立关系以及幻想生活的发展，更进一步施虐地占用与探索母亲的身体与外在世界（广义来说，代表着母亲的身体）停止了，而这点导致了与事物及代表母亲身体内容物之客体的象征关系，以及与个体之环境与现实的关系几乎完全停止。这样的抽离成为缺乏情感与焦虑的基础，这也是早发型痴呆的症状。于是在此一疾病中，会直接退行到发展的早期阶段——在此阶段里，因为焦虑的缘故，避免了个体在幻想中对母亲身体内部进行施虐的占用与破坏，也遏止了和现实关系的建立。
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【1】比較我的《伊底帕斯衝突的早期階段》（1928）。
【2】在第一年的最后，她惊讶地发现这孩子是不正常的，这感觉也许影响了她对他的态度。
【3】这点只适用于分析的前序阶段以及其他限定的部分，当达成与潜意识的接触且焦虑的程度减弱时，游戏一活动、语言一链接与所有其他的表征方式开始出现，同时分析工作也促成了自我的发展。
【4】此处我找到了对于迪克之特殊担忧的解释，迪克的母亲在他大约五个月大及进入潜伏期以后，不时注意到他在大便或是小便的时候，表情是极度焦虑的：由于粪便并不硬，罹患脱肛与痔疮的事实似乎不足以解释他的担忧，特别是他在小便时也表现出完全一样的状况。在分析的情境中’这种焦虑达到如此的程度——在长时间的犹豫之后，迪克才能告诉我他想要小便或大便，在在显示了他的深度焦虑，且眼中含着泪水。在我们分析了这些焦虑之后，他对这些功能的态度变得不同了，现在几乎是正常的。
【5】比较我的论文《儿童游戏中的拟人化》（1929）。
【6】分析使得與迪克的心智接觸成為可能，並且在相對短暫的時間裡帶來某些進展。這樣的事實指出的可能性是：在外顯的些許發展之外，還有某些潛伏的發展是原本就存在的。不過，即使我們如此認為，由於整體發展是如此異常的貧乏，以致於假設他是從一個已經成功到達的階段退行，是很不符合這個案例的。
【7】我在《儿童精神分析》将会引用此观点所依据的材料，也会为它提出更详细的理由。
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