欧美10国精神卫生工作的现状
王祖承 季建林 浅井邦彦[日]
1 概述
精神科医疗方面的改革,使精神卫生工作有了明显的变化。现搜集英格兰、法国、德国、意大利、西班牙、荷兰、丹麦、瑞典、美国和加拿大共10国的有关资料,作一综合性介绍。
近三十年来,在欧美主要国家开展了一系列总体来说,欧美10国的精神卫生工作发展表现在以下13点。
精神病院(床位在1000张以上的专科医院)数量明显减少。
1.大型2.小型公立精神病院和私立精神病院的数量明显增加。
3.在综合性医院中开设精神科的数量明显增多。
4.总的精神科床位数日渐减少。因此在总人口比例中(以1万人口为1个单位)的床位数在逐年减少(见表1)。
5.平均住院日趋缩短。其缩短的速度远远高于总的疾病的平均住院日(见表2)。
6,社区精神卫生工作加强,按地区划分设立精神卫生中心,下属有精神病的专科门诊、精神病康复所、过渡性照顾居住所、日间医院和护理之家等。
7.急性发作的精神病人在住入精神病院后,经过治疗则尽量给予早期出院。慢性精神病人则可能会较长期住在精神病院中,其中多数是在私立精神病院里,或转至护理之家等的过渡设施中去。
8.由于住入精神病院的时间缩短,因此";住院癖";病人就明显减少。但住入过渡性设施里的病人就明显增多(如护理之家、集体公寓等),并出现了以";居留所癖";为特征的病人就明显增多。
9.年老的精神病人逐步由精神病院转至护理之家等处去。
10.因住院时间短、出院病人增多的情况下,门诊病人数就明显增加。
11.再入院病人数也明显增加。
12.能重返家庭的慢性精神病人还是很少。
13.在社会上出现的";无家可归病人";明显增多。
英格兰
英格兰是联合王国(英格兰、苏格兰威尔士和北爱尔兰)中最大的自治体,人口最多(占总人口的80%),精神卫生保健工作也做得最好。目前英国精神卫生事业是以国民保健服务体系(National Health Service , NHS)为核心而开展的.从而将病院为中心逐步过渡到以社区为中心,对本项工作的转变一直受到人们的关注,既有批评也有赞扬。
回顾历史,在十八世纪中期以前,还没有专门为精神病人作医疗服务的部门,精神病人的住院基本上是由警察局下属的收容所来解决的。当时仅有所建于1247年的Bethlem精神病院,但只能收住少量病人。1744年,公布“流浪者收容法”但却不收容精神病人。十八世纪后期,对有钱的精神病人就收住到私人办的医院中去(称为Med House)。以后陆续开始建造一些精神病院。至1808年,颁布“郡收容法”,决定可由各郡自行建立郡一级的精神病院,但行动步调不大。1845年,正式开始制订“精神障碍者法”,推动了收容所的建设工作。与此同时,以道德疗法为基础,掀起了不允许虐待精神病人的浪潮。但由于在收容所里的病人太多而工作人员又太少,因此难以实现不约束精神病人,故于1890年时颁布的“精神障碍者法”中也规定了可以约束病人的条文。1923年,英国最有权威的精神病院莫斯莱病院(Maudsley)开设,在主张人身自由主义的影响下,开展了对精神病人的服务工作。继之又开展了门诊、非强制住院等的医疗服务。1930年,制订了“精神科治疗法”(Mental Treatment Act)。并废除了1890年时规定可以约束病人的条例,还允许在郡的收容所里也可以由患者自行选择治疗与否的权利。根据新法律,各地方当局也推广、允许设立单独诊所和院外服务。
1948年,成立国民保健服务体系(National Health Service. NHS)。以此为基础,精神卫生服务机构均为国家公办,因此精神病人可免费接受治疗或只支付少量费用。NHS是由通科医生、医院、院外服务等方面组成,既有医疗服务工作,也有预防和社会康复措施。在英格兰,将每200~500万人的地区划为一个范围(共划分为14个区域)。设立区域卫生厅和地方卫生局。再以每25万人为一个单位设立一个社区卫生部门(共有192个部门),各自负责辖区内的精神卫生保健工作。
第二次世界大战后,由精神病院为中心转向社区保健,因此也改变了医疗卫生服务的特点。之所以有这样的转变,主要是为了摆脱“住院设施症(Institutionalism)”这一观念。因为长期住院的精神病人会造成其脱离社会而日趋衰退。为此,精神病院中的床位就随之明显减少。以每10万人口中的精神病床位数计。1954年为354张,至1993年时降至100张。因此不少精神病院就关闭了。如有100张病床以上的精神病院,在1975年是130所,至1996年则为50所。当然,精神病床的总数也在锐减,1965年时为13.5万张,1989年则已降为6万张。与此相反的是,小规模的、服务设施优良的精神病院却在不断增长,如不满50张床位的小型精神病院在1970年时为334所(占全部精神病院的21.3%).至1989年时则为484所(占全部精神病院的50.4%)。
神经症的治疗,以及少部分精神病人的病后康复工作。在全英国,社区精神科护士有3500名,分布于通科医生小组、日间医院和精神病院中。他们定期随访精神病人家庭.井应用长效抗精神病药物治疗病人。
英国社区精神卫生体系是由下面几方面组成的。第一级是基层服务,由社区通科医生、社区精神科护士、社会服务工作者负责;第二级是由社区精神保健中心、诊疗所、日间康复中心负责;第二级则由精神科病房、精神病院和日间医院负责。这样,社区精神卫生保健就由三个级别的部门分别承担。其中通科医生主要是承担对日间康复的活动内容,以职业训练为中心,这对在社区中慢性分裂症患者回归社会是不可欠缺的。英格兰的日间康复系统有二个方面的范围组成。一个是属于NHS保健范围的日间医院,还有一个是属于地方自治体的日间康复中心。进入日间康复的人数,1974年至1989年,己增加2倍(1989年时为25057名)。
此外,提供给精神病人使用的居住设施(包括地方自治体的过渡住宅或志愿者提供的住宅),在1988年时比1976年时已增加3倍。而收容人数则为9745名(1988年),比1976年己增加2倍(平均1个设施规模收住9名对象)。这些设施建立在社区里面,较为广泛,也非常有效地避免了“住院设施症”。据Leff(1996)的调查认为,伴随着关闭精神病院的情况之后,必须要在社区里设立小规模的居住设施。
当然,由于精神保健服务的体系发生了改变,在社区里开设了许多过渡设施,但也出现了不少新的问题。其一是社区康复设施点仍不够,许多人仍然不能得到妥善解决,而且入住的患者,也增加了其本人和家庭的负担。其次,在新的体系出现后,无家可归的流浪者问题也出现了。其三,从医院回到家庭的病人,如何进入社区的康复设施,则尚无妥善的安置办法。其四,通科医生和社区保健护士的教育、训练也是不够的。以上的种种问题,主要根源是财政经费不足,在社区康复系统中的开支也并不比医院里的便直,因此提出了应在关闭精神病院后将省下的费用重新再分配,才是一条有利的出路。
为此,NHS在坚持原则的基础上,对国营的保健医疗服务体系提出了竞争机制,其中就是要将服务体系的资金投入和费用分配这二者给予分离。前者的重点是社会福利的支援,后者的重点是医疗保健的约束。在1993年,实行了社区保健服务的改革,提倡家庭保健服务。另外,由社区保健护士为主开展在家庭中的情感表达(EE)的研究,以促使家属方面的积极参与。
1996年,NHS提出要深入开展精神卫生服务发展这一课题的研究,尤其着重如何完善从医院精神卫生服务向社区精神卫生服务的过渡。其中包括社区保健发展新构思、充实而安全的居住条件、社会福利保健服务系统的管理等内容。
德国
在德国,国民法定疾病的医疗保险最早是由1883年的首相俾斯麦时所确立,采取了强制保险制度。国民医疗的90%是从强制保险基金中提取,但长期住院者不列入此范围。各种限制钟点性质的医疗服务是免费的,包括一次医疗、住院医疗、齿科医疗、康复医疗等,还有预防医疗也列入此范围,但长期住院不限于此。
1989年,提高了自己负担医疗费用的比例,缩小了保险费用的范围。自1993年始,为了抑制保险费用的逐年上升,采取了如下措施。如住院医疗费包干、诊疗费预算制、限定保险医师的人数、通科医师和专门医师的分别负担责任等。在德国16个州目前实行医疗支付有关的详细规则和监督措施。
大部分精神病院是公立医院或非营利性医院,也有非营利性质的民间组织性质的医院。而且急性医院(短期住院治疗)在减少,慢性医院(长期住院治疗)在增加。
精神病院以州立精神病院为主体,起着重要作用。在综合医院中还不能做到都设立精神科床位。在70年代时,精神科床位数为每1万人口拥有16张,至1988年已减少了29%。减少主要的原因是酒中毒的住院康复对象已不住进精神病院中去。而在各州,病床数减少的程度不完全一样。如黑森州、威斯特法伦州有减少,但在巴登一符腾堡州则不见减少.床位减少的州平均住院日亦减少,长期住院病人的“院化”就会明显增加。一般病院的平均住院日为30天,如低于此数的州(如巴登符腾堡州),则其院外过渡设施及其他服务措施均较好。