阻抗分析
时间：2016年1月6日15时
地点：武汉市心理医院十层大楼学术报告厅二号会议室
主讲：缪绍疆博士
2016年1月6日，于武汉市心理医院十层大楼学术报告厅二号会议室进行心理治疗与学习。缪绍疆博士担任本次学习讲授，与大家共同探讨心理治疗中的阻抗分析。
阻抗首先是精神分析的术语，本质是病人对分析进展、分析方法、分析过程起反作用的反向力量。阻抗会阻碍病人进行自由联想，阻碍病人试图回忆和达到领悟，阻抗与病人理智的自我（reasonable ego）以及与他希望改变的愿望相违背。
精神分析和其它形式的心理治疗的区别就在于处理阻抗的方式。
其它治疗处理阻抗方式包括：暗示、劝说、移情性好转、药物……
精神分析则是通过分析阻抗、揭示阻抗的起因、目的、方式和历史来克服阻抗。
阻抗的临床表现及处理
患者沉默
沉默是最常见的阻抗形式。一般意味着病人意识或潜意识地不愿意与治疗师交流思想或感受。病人可能意识到自己的不情愿，或者他可能只是感到脑子一片空白。对上述两种病人我们的任务是分析沉默的原因，了解反对自由联想的潜在动机。
我们可以这样说：“此时可能是什么使你逃离了分析？”我们可以追问病人“脑子空白”的感受，即“可能是什么使你的脑子空白？”或者问“你好象将有些内容抹去，使它变成空白，那会是什么呢？”
其假设在于只有在深度睡眠时，才可能出现脑子一片空白，其它时间出现则意味着阻抗。
沉默可以有其它的意思，例如有时沉默可以是过去的某一事件的重现，而其中沉默起着重要的作用。病人的沉默可能勾画出病人对当时主要情形的反应。在这种情况下，沉默不仅是一种阻抗，同时也是缓解痛苦的一部分。
不愿谈
这是上面情况的一种变异。在这种情况下，病人并不是完全沉默，但是清楚地知道自己不想讲话，或者没话可讲。病人通常在作出此项说明之后陷入沉默。我们的任务同样是探询病人为什么或怎么样不想说话。病人的不想说话事出有因，我们的工作是让病人就原因进行工作，探索病人意识层面“无话可说”之下，潜意识内隐藏的内容。
表现出阻抗的情感
阻抗可以通过病人的情感反应来发现。一个最典型的表现是病人虽然进行着言语交流，但是缺乏情感。他的话语枯燥、平淡、单调和淡漠，给人感觉病人游离和隔离于他所讲述的内容之外。如果病人所叙述的事件应该有强烈的情感投入，而此时病人缺乏情感反应，这一现象尤其重要。
一般而言，情感反应不适切是阻抗的一个非常明显信号。当想法和情感反应不一致时，病人的陈述就会带有奇怪的特征。
肢体语言
通常病人会由其在沙发上的姿势表达出阻抗。紧张、僵硬、弯曲的姿势表示一种防御。除此之外，姿势保持不变，即一个姿势保持一个或者几个小时都是阻抗的信号。如果病人没有阻抗，在治疗中他的姿势会有所变化。
动作过多同样也是意味着病人通过动作而不是语言表达某种东西。
姿势和语言内容相矛盾也是阻抗的一种表现。病人平淡地谈论着某些事，但却蜷曲或扭动着身体，说明只讲了故事的一部分，他的身体的移动在讲述着故事的其他部分。治疗中病人紧握双手、双臂紧紧地挡在胸前、双脚紧缠着都意味着阻抗。并且病人在治疗中站起来，或将一条腿从沙发上移开，意味着病人想逃离分析性场景。
治疗中打呵欠也是阻抗。病人进入治疗室的方式，如避开治疗师眼光，或讲一些和治疗无关的话，或者离开时不看治疗师……所有这些都是阻抗的表现。
谈话固定在某一时间段
通常病人放松，相对自由地谈话时，言语内容会在过去和现在进行摆动。当一个病人持续不变地谈论过去而不涉及目前，或者相反，只谈目前不谈过去，这表明病人存在一些阻抗。紧扣某个时间段的事情意味着回避，这与情感表达姿势上的紧张、僵硬相似。
谈论琐事或外在的事件
当病人长时间谈论表面的、不重要的、相对没有意义的事件时，说明他在回避主观上有意义的事情。
当病人重复谈论某些内容，谈了很多，但内容没有涉及新的记忆内容、新的内省或者缺乏情感觉察，我们也会假设存在阻抗。
如果病人奇怪地讲一些与自己关系不大的琐碎之事，我们这时就要考虑病人的躲闪行为。
回避性的语言
病人普遍回避痛苦性的内容，这可以是意识或者潜意识的，对于性、攻击和移情方面的内容尤其如此。许多病人愿意表面上侃侃而谈，但实际上小心地避开谈论这些事。
当谈到性，最痛苦的是涉及身体的感觉和身体的某些区域。病人可能以一般方式谈论性欲或性兴奋，但是不愿意提及使其兴奋的身体感觉或刺激。病人可以讲述性活动本身，而不愿意直截了当地描述涉及到的身体的具体部位。同样当病人感到愤怒甚至想杀人时，他会只是用一般的口吻表达自己受到干扰或被激惹。对治疗师的性或敌对的幻想也是病人在治疗早期所尽力回避的主题。病人可能对治疗师满怀好奇，但只是以最普通的语气谈论治疗师，不愿面对自己的性和攻击情感。
任何治疗中没有谈及的重要话题都有可能是阻抗的表现，而应该予以追问。
阻抗意味着某种自我限制
刻板（Rigidities）
当病人在治疗中一成不变重复某种例行程序时，都需要考虑到阻抗。如果没有阻抗，病人的行为总会有一些变化。即使是习惯也还是会有一定程度变化。
下面是一些典型的例子：每次治疗开始讲述梦或者宣称没有梦；每次治疗前讲述症状或不适；或者谈论几天前发生的事。事实上如果病人以刻板的方式开始每次治疗，则意味着阻抗。有些病人收集“有趣”资料用作治疗内容，其目的是用以填满治疗时间，避免治疗中的沉默或者扮成一个“好”病人，所有这些都意味着阻抗。
总而言之，表现为一贯迟到或一贯准时的刻板，意味着一些内容受到阻止和回避。以一些特殊形式表现的刻板同样表达一种防御。例如习惯性早到可能意味着存在对迟到的恐惧，典型的如厕焦虑则涉及对肛门括约肌失控的恐惧。
刻板就是一种力量在起作用。
回避性的语言(The Language of Avoidance)
陈腐的词句、技术术语或枯燥的话语都是阻抗最常见的表现。它通常说明病人避开使用自己生动、激发想象力的语言，目的在于避免会谈涉入个人深层次。当病人用“生殖器”这个词来表达阴茎时，他想回避伴随阴茎这个词所出现的想象。病人说“我不友好”意味着“我很愤怒”，这样表达是为了避免伴随愤怒的丰富想象和感觉，而相比较“不友好”则少得多。
使用陈腐的词句是为了隔离情感，减少情感的投入。一些常用的话例如“确实如此”、“我推测”、“你知道”等等常常意味着阻抗。说“确实如此”、“老实说”通常是病人发现自己处在矛盾之中，感到另一种对立的情感，而他希望自己所说的是全部的事实。而“我真正的意思”意味着我希望我真正的意思是这样。“我真的抱歉”意味着我希望我真的抱歉，但是此时病人能感觉到自己相反的感觉。“我想我是愤怒了”表明我能确定自己确实是愤怒了，但我不愿意承认。“我不知道从何开始”表明我知道如何开始，只是还在犹豫是否从这里开始。病人不断地对治疗师说：“你知道，你记得。”通常真正的意思是，我毫无把握你这傻瓜是否记得，所以我用这样的方式提醒你。
有些习惯用语可能是性格阻抗，得到后期才能处理。
迟到、失约、忘记付费
显然病人的迟到、失约、忘记付款是病人不愿治疗或者不愿为治疗付费的表现。同样这可以是有意识的因而比较容易触及，或者也可以是潜意识的，这样的话病人会对之进行合理化。对于后一种情况，只有当有足够的证据让病人直接面对一个事实，即他表面上积极，潜意识却在回避一些东西，这时才能进行分析，才能处理他的阻抗。
病人忘记付费并不仅仅是为了钱，有时是潜意识中不愿意承认他和治疗师的关系仅仅是工作治疗关系。
没有梦
当病人知道自己做梦但同时将梦忘记时，显然他是不想回忆梦境。有时病人在回忆梦境，但梦的内容却是病人在逃避治疗师，如走错办公室，走错治疗师等，这些都说明病人努力采用一些方法避开治疗情境。如果病人将梦忘记得一干二净，我相信这是最强烈的阻抗，这时阻抗不仅影响到梦的内容，同时影响到对是否做过梦的记忆。
梦是唯一通向病人潜意识、被压抑的、和本能生活的重要方法。忘记梦说明病人努力回避向治疗师暴露潜意识中特别是本能生活的内容。如果病人在某次治疗中能克服阻抗，这时他可能会突然回忆起一个之前被遗忘的梦，或者梦的一个新片段突然出现在脑海中。梦充斥于整个治疗时间之中是阻抗的另外一种表现，说明病人潜意识中希望在治疗师面前继续其睡眠。
患者感到厌烦
病人感到厌烦说明他在回避他的本能冲动和幻想，试图回避面对自己的冲动，他会有一种由厌烦引起的特别空虚紧张。
如果病人很好地与分析师合作，他会很积极地搜索和报告他的幻想。厌倦无论意味着什么，都是病人对自己幻想的防御。
分析师感到厌倦可能说明分析师正在阻止自己对病人的幻想，虽然没有进入意识层面，但是潜意识中已经感觉到，并感到不满、坐立不安和厌倦。
患者有个秘密
当病人存在一个有意识的秘密，说明他在回避某些东西。这是阻抗的一种特殊形式，需要特殊的处理技巧。对这个秘密病人可能想保持沉默，或者不能也不愿意说出任何字。
这时所要指出的是，这是阻抗的一种形式，必须要指出，但需要尊重，而不是件挤压、强迫或请求病人说出他不想说出的事情。
Freud提到，如果精神分析师允许任何种类的任何秘密存在，那所有禁忌的记忆、想法和冲动都会隐藏在这个避难所里以逃遁分析。就象警察在一个村庄里搜寻犯人，却让村庄的某一处成为安全的避难所一样，没有行使自己的权力。村庄里所有的恶棍最终都会聚集在那里而逃避警察的搜查。
见诸行动
见诸行动就是一种阻抗，是一种用行动的重复来代替语言、记忆和情感。见诸行动中经常带有一些歪曲。虽然见诸行动有很多功能，但必须要分析它的阻抗作用，不然会影响整个治疗。
在治疗早期经常出现的一个最简单的见诸行动表现是病人在治疗时间以外对治疗师以外的人讲述治疗中的事。这是一种明显的回避，病人将对治疗师的移情反应放在其他人身上，来回避和淡化自己的移情性情感。必须指出这是一种移情，需要探寻它的动机。
治疗中频繁出现愉快的表现（Frequent Cheerful Hours）
一般而言分析工作是很严肃的。当然并不是所有时间都是无情或悲惨的，也不是时时刻刻的压抑和痛苦，但总体来说是项比较艰巨的工作。病人有时可以因为获得某种满足而产生喜悦感，甚至有时会有一种胜利的感觉，有时一个合理的解释引起病人和治疗师自然而然的笑。
但是如果总是高高兴兴、过度乐观、长时间的兴高采烈，则意味着病人在抵御某些东西，通常是抑郁之类的负性的内容。
突然进入健康状态、缺乏内省力的症状过早消失均是同种阻抗的不同表现，需要加以处理。
患者不改变（The patient does not change）
有时治疗师的治疗很顺利也很成功，但是病人就是没有明显的症状和行为的改变。如果这种现象持续很长时间，而病人也没有明显的阻抗表现，这时治疗师必须寻找一些深层的微妙的阻抗。如果分析有效并对病人产生影响，病人的行为和症状就会发生改变。如果没有阻抗的其它表现，治疗师可能需要处理一些微妙的见诸行动和移情阻抗。
无声的阻抗
这里指一种不明显的阻抗，难以具体描述，常常是治疗师在治疗时间以外想起某个病人而突然发现的，有时当治疗师不由自主向他人讲述某个病人时才意识到这些阻抗。这些阻抗往往在单次治疗甚至多次治疗中都未能发现，只是当治疗师和治疗保持一定距离时方才发现。我们这里所处理的是病人身上所存在的性格上的不明显的阻抗，而治疗师对这些阻抗较难处理和识别。
阻抗不应仅仅被理解为是分析过程的对立，尽管那是它最直接和明显的临床表现形式。对患者阻抗的研究可以使我们明白许多基本的自我功能以及患者的客体关系。例如，没有阻抗可能提示我们处理的是一位精神病患者。例如一位向来规矩有礼的家庭主妇突然秽语不断、举止下流。阻抗分析还能阐明各种自我功能受本我、超我及外部世界影响的方式。另外，对治疗程序的阻抗则反复地提示了不同精神结构中的神经性冲突。治疗师对阻抗的分析就能使他有机会亲自观察等同于妥协形成的症状形成。治疗中出现阻抗与患者渴望与治疗师交流的愿望这两者之间不断变化着的关系，最能清晰地体现在患者的自由联想中。这也就是自由联想被视为精神分析程序中基本的交流工具的原因之一。
阻抗的来源分类
潜抑阻抗、移情性阻抗、继发性获益阻抗、本我阻抗（强迫性重复和力必多固着）、超我阻抗（潜意识的内疚感和惩罚感）无论行为的根源是什么，它的阻抗功能总是来源于自我，其它的心理结构只有通过自我才能发挥作用。自我、本我、超我都可以作为触发阻抗的刺激物，但是对危险的知觉则是自我的功能。
阻抗的固着点分类
口欲期的可能阻抗：被动服从、内摄和认同、自杀幻想、短暂成瘾、厌食贪食、哭泣、被拯救的幻想
肛欲期的可能阻抗：敌意、违抗、固执、羞愧、施虐受虐、保持和克制、显著矛盾情感、强迫性指责
俄狄浦斯期的可能阻抗：手淫内疚、乱伦幻想、阉割焦虑
阻抗的简单分类
自我失谐的阻抗和自我和谐的阻抗
自我失谐的阻抗比较容易识别和应对，病人会很乐意与治疗师结成工作联盟。自我和谐的阻抗则是难以觉察的，习惯性的，有时还是具有社会价值的。
在取得有效的分析之前，需要使病人感到他们是自我失谐的，但只有在建立工作联盟之后，才能开始处理阻抗，开始的攻击是没有用的，病人要么否认，要么只是空口答应。
一般程序
1.识别阻抗
2.向患者展示阻抗
a.等待几个片刻，让阻抗展现出来。
b.增强阻抗，而后进行干预；使阻抗明显。
3.澄清阻抗的动机和模式
a.是什么特殊的痛苦情感让这位患者阻抗？
b.此刻是什么特别的本能冲动引起了痛苦的情感？
c.患者是使用什么确切的模式和方法来表达他的阻抗？
4.解释阻抗
a.是什么幻想或记忆引起了阻抗背后的情感和冲动？
b.探寻分析内和分析外这些情感、冲动或事件的发展过程及潜意识目的。
5.解释阻抗的模式
a.探寻分析内、外阻抗的模式以及与之相类似的行为模式。
b.在患者目前和过去的生活史中寻找这种行为的演变由来和潜意识。
6.修通
按4a、4b和5a、5b不断地重复
阻抗的分析原则
先于内容分析阻抗，先于本我分析自我，分析始于谈话表层。
精神分析初始，分析技巧着重于如何获得被压抑的记忆，分析的任务只是让患者的心理潜意识活动变为意识活动。但是对患者的自由联想作出解释可能会使阻抗逃逸。弗洛伊德不久就意识到了这一点，即有效的治疗不是获得被遗忘的记忆，而应该是克服阻抗。在阻抗中获得的记忆仍然是完整的，不会给患者带来改变，因为在阻抗的压力下记忆的表达将屈从于旧的方式。1914年弗洛伊德提出分析师的任务在于分析和解释患者的阻抗。如果我们能成功地做到这一点，就能帮助患者发现自己被遗忘的记忆，并且做出正确的联系。
我们治疗的最终目的是让患者的自我更好地应对本我，超我和外部世界。在分析性治疗中患者的自我有二个不同的表现和功能。潜意识、非理性的自我促发病理性防御，在治疗中被视为体验的自我。意识、理性的自我是分析师的同盟，在分析性治疗中被视为观察的自我。治疗师先于内容分析阻抗的技巧原则可被结构性地表达如下：治疗师应该先于本我分析自我。更加确切的说，分析师的干预旨在帮助患者理性的自我能更好地应对原有的危险情景。
次要的阻抗
虽然精神分析技术与其它治疗方法的不同在于我们分析阻抗，但是我们不是对每个阻抗都进行分析。一些小的、暂时的阻抗只需我们保持沉默，让病人自己克服就可以消除了。或者我们可以略施注意来帮助病人克服阻抗。如：当病人沉默或犹豫时，你可以说，“是吗？”或“什么？”，病人就会开始说话。分析师没有必要打断病人的思续，去分析病人每一个阻抗的意思、目的和内容。当病人能自己克服阻抗，并且能有利于治疗地进行会谈时，就可以不分析阻抗。但是，一旦阻抗持续存在或变强，我们就不得不去分析它。换句话说，大体原则是不必分析小的、暂时的阻抗；病人自己就能克服。
盯着小的阻抗不放不但没有必要，还可能导致治疗性会谈偏离重要内容。此外，我们应该允许病人主动去克服他的阻抗。最后，盯住每个小阻抗会让治疗师变得唠叨，让治疗变成一场折磨。分析工作的一个技巧是懂得怎样识别哪些阻抗需要分析，哪些阻抗不需要分析。
分析中有时会出现这样一些情况：自我功能丧失导致阻抗消失。这时我们的任务是允许甚至鼓励病人发展阻抗至一定程度。在对精神病性或边缘性病例的分析工作中我们能看到这一点，神经症病人在治疗中重新体验他们的婴儿期神经症时也会出现这种情况。在这种情景下不要去分析病人，因为病人没有内省力；这时应该给予病人应急处理。因为这种现象在我们的分析工作中的确存在，所以有必要花点时间来讨论技术问题。
阻抗的抚慰
生命充满无法承受之轻。为了度过这些难关，大脑会用一些技巧来帮助我们，比如极端地歪曲内部和外部现实，旁观者可能会指责我们的否定、自我欺骗、甚至是欺诈。但这些精神防御创造性地重构了冲突的内容，以至于我们能够掌控它们并得以幸存。这种精神防御——就像躯体免疫系统——通过一系列幻想过滤痛苦、允许自我抚慰从而保护自己。
通常，这种情感和理智的欺诈不仅健康，而且成熟并富有创造力。这种防御性的自我欺骗反映了自我的——一个整合的大脑的——最佳努力来应对有时是无法抗拒的生活事件。同样重要的是，这种自我欺骗渗透至我们的生命中。我们的发展并不止于童年，而是延续至成年。青少年所具有的适应不良的防御可以演变为成熟优点。这种心灵的魔力有助于解释个体的心理弹性，那些在早年经历虐待和贫困的人也能够成为有价值和有用的人。简而言之，我们自我的防御可以是创造性的、健康的、令人欣慰的和应对的。然而当我们只是防御的旁观者——而不是使用者时，常会震惊于其明显的怪异。
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