治疗取向
因为偏执性病态的疑心，以至于团体治疗对他们而言，往往疗效不彰。因此大部分治疗需要从个别治疗的情境开始，尽管这对个别心理治疗师而言，是相当艰难的挑战。如同先前所言，这些病患通常在外在的压力下开始接受治疗，而且他们也最难信任别人。了解这些障碍后，心理治疗的第一步当然就是建立治疗联盟。然而，这个过程可能会变得更加困难，因为偏执性病患易于引发别人的防卫性反应，治疗师也不例外，就如下述片段所阐明的:
病患:我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师:不，不是这样的，我说的是早上十点。
病患:你说九点半。
治疗师(有点大声且强硬地说):我说十点，我都已经记录在簿子上了。
病患:你想骗我!你不想承认你犯了错，所以想让我以为是我错了。
治疗师(还是有点大声)：如果我错了，我会承认。不过，我想你才是那个不愿意承认自己犯错的人吧，而且你还想把错推给我!
病患:我无法接受这样的侮辱，我要去找别的治疗师!
这略显夸张可笑的互动，说明了投射性认同的过程，这在偏执性病患身上经常可以看到。病患将治疗师视为迫害的坏客体，治疗师感觉到了，因而开始变得防卫，并且为了停止这种感觉而予以诠释，试图强将投射还给病患，病患因而觉得被攻击、被误解与被欺骗。想要避免这种对立逐步升高的过程，治疗师需要去同理病患需要以投射的方式来维持情感的需求。治疗师必须愿意成为恨意、邪恶、无能与绝望的涵容者。太早将这些感受推还回去，仅会让病患感觉到内在的压力更大了，而变得更加顽固。治疗师必须能够接受指责，甚至是承认自己没有能力帮忙病患。大部分的治疗师对于承担治疗失败的责任，有强大的反移情阻抗;当他们的病患指控他们无能时，他们自然而然地变得防卫起来。然而，只要了解这是因为病患需要看到别人出错以避免低自尊的感受时，治疗师就能够同理病患的观点，并真诚地寻求如何让治疗提升效力的建议。面对不诚实的指控时，变得防卫也是自然的反应，然而，防卫可能会被病患误解，认为这就是治疗师有所隐瞒的证据。在面对偏执性病患时，开诚布公是最好的策略。如果他们对于治疗师的病历或会谈纪录表露怀疑，治疗师可以跟病患分享他们的纪录，并且把纪录当作治疗的一部分，拒绝分享纪录只会引发病人更强的偏执。
在心理治疗期间，特别是在建立治疗联盟的早期，治疗师应该尽量避免防卫性的反应——避免如同病患周遭的每一个人那样防卫着病患。治疗师应该避免去挑战病患对事件的理解或对治疗师的感觉，不论那是多么地负面。治疗师只需询问更多的细节，以及同理病患的感受与认知。最重要的，治疗师必须去抵抗那些常见的反移情倾向，例如想要籍由不成熟的诠释来反击病患，以消除令人不快的投射。如同之前的例子，这种方式的诠释只会强化病患的观感，认为治疗师是被找来攻击病患的。运用以上这些技巧，相同的状况可以有完全不同的处理方式:
病患:我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师:看看我说得对不对。依你的了解，你认为你应该在今天九点半看到我，而不是十点。
病患:你说九点半的。
治疗师:那我可以理解你为什么会对我这么生气了。等人等了三十分钟，大部分的人都会生气的。
病患：那么你承认你跟我说是九点半要来的吗?
治疗师:坦白说，我不记得我这样说过，但我想知道更多你对于那天对话的记忆，这样我才可以知道我说了什么，而让你有这样的印象。
在这情节中，治疗师毫不防卫地接受责备，但也没有承认任何错误。治疗师包容病患的投射，并且寻找更多关于这事如何发生的信息。藉由愿意接受自己确实有可能误导了病患，治疗师认可病患的认知是合理的，而且值得更深入讨论。最后，治疗师不会企图用诠释的方式，把被投射的东西推还给病人。
治疗师也需要同理病患保持警戒的倾向。这种警戒也有某种适应上的作用;因为当偏执性病患深入谈论他们的感受时，反而可能会导致他人疏远。因而治疗师需要能够容忍一段时间的沉默与被压迫的感觉，而不是突兀地问问题，这样才能帮助病患更开放一点。另一个建立联盟的技巧是将焦点放在病患紧绷的状态，因为为了维持偏执的认知型态，病人需要保持高度的警觉，诸如“你的神经已经精疲力尽了”或“经历了这么多之后，你一定累坏了”的评论，可能可以让病患觉得被了解。当病患愿意谈的时候，治疗师应该鼓励他详述细节，从中可能透露出导致病患目前压力状态的病史。
与偏执性病患进行心理治疗的整体目标，是帮助他们将问题根源的认知，把焦点从外在转换到内在。这样的转换只能缓慢地进行，而且每个病患有各自不同的步调。第二种的转换与前面的第一种转换息息相关，就是将思考的偏执模式转换为忧郁模式，让病患可以允许自己去体验脆弱、软弱、自卑和缺陷感等感受。治疗师必须能够抵抗病患反反复复的指责与多疑的炮火攻击，而不会被激怒或感到绝望。当病患变得更开放，治疗师可以开始将病患的感受——归类，帮助病患去区分情绪与现实。治疗师也能够帮助病患发觉想法中缺漏的环节，例如，治疗师可以问“你的老板有说过他恨你吗?”当病患对这个问题的回答是否定的时候，治疗师可以就事论事地评论病患对老板的感受其实所知有限。这些问句需要有技巧且中性地措词，不要太过度地挑战病患的观点。治疗师在提问时不须站在正方或反方，仅需指出需要更多的资料才能判断。
在整个心理治疗的过程中，治疗师必须涵容感觉，而不是将其行动化。这种涵容将提供新的客体关系，不同于病患以往所遭遇到的，而这不一样的经验最后将随着时间被病患内化。关系模式的改变逐渐引发思考模式的改变，关键在于这些病患对世界的认知会产生“创造性的质疑”。
当病患远离“偏执－分裂位态”并开始触碰到内在的忧郁成分，他们开始更有效率地心智化，并且体验新的自我以调适、诠释经验。思考会变得更有弹性，病患也更能够了解他们自卑与一文不值的感觉，因而忧郁的成分能够在移情中修通。最乐观的情况是，这些病患能够透露出对被接受、爱与亲密的渴望，并连结到他们早年的挫折与失望，于是，他们便可以开始哀悼这些依附的过程。
接下来的段落，简短地记录了与偏执性人格疾患病态进行心理治疗的早期历程，阐明了上述所说的技巧原则。括号中的评论指出运用在这个案的相关理论与技巧。
AA 先生是一位四十二岁的会计师，由于他一直抱怨对工作环境中的物质过敏，所以已经有一年无法工作了。原来，在他职位晋升后，他搬到一间新的办公室，然后，突然间他开始出现各种恼人的身体症状，包含头痛、思考迟钝、胸闷、视线模糊、全身疼痛、虚弱、容易疲累，以及缺乏动力。AA 先生将这些症状归因于办公室里新的嵌板与地毯，以及风箱系统的震动。只要他离开办公室，过没多久这些不愉快的感觉就会消失。AA 先生开始寻求医师治疗，并且经历了许多不同的专科医师的诊断性评估，当中只有一位医师认为这些症状具有生理性的原因。AA先生则依据这唯一的意见来左证自己的看法。由于公司经理担心他会变成永远无法工作，因此强迫他来接受心理治疗。在治疗的初期，AA 先生否认有任何情绪上的问题，除了婚姻压力之外，他认为他太太需要为此负责。他详细叙说着他的症状，并且坚持身体一定出了问题，尽管大部分的专科医师都确认AA 先生无忌。〔即使专家们给予合理的说明，病患仍然完全不为所动。他相信他懂得比大多数的医师都还多，这也显露出他的夸大情结。〕
当探询到他的人际关系时，AA 先生表示，他和父亲处不来，因为他父亲曾经在商业交易中欺骗他。再者，他抱怨父亲对他总是比其他兄弟更为严厉。总归一句，他说他父亲是一个不公正且不值得信任的人。AA 先生说他的太太也是善于欺骗的，她为了要有小孩而欺骗他，结果在没有避孕的情况下导致怀孕。他说他永远不会忘记八年前他妻子奸诈的计谋，还说从那以后，他们的婚姻就是一场灾难。他认为唯有她变得更值得信赖，才能改变这种情况。〔病患将恶意迫害的客体投射到家中亲近的人，并且视他们为所有问题的根源。病患认定家庭关系遭遇困难不是他的问题，并认为唯一可能的解决之道在于他们改变，而非他自己改变。〕
在第一次的心理治疗中，整个会谈里AA 先生非常专注地聆听，常常要求治疗师多作说明。即使在最平和的沟通中，他也似乎不断寻找着隐藏的讯息。对于治疗师细薇的身体动作，AA 先生也过度地警觉，常常将其误解为无聊或不感兴趣的表现。在聆听了一些时间后，治疗师同理地表示：“现在你一定觉得很不舒服，你的老板要求你接受治疗，你的身体也饱受痛苦，而你跟太太之间也没什么话说。”病患对这些当同理心的评论有了反应，变得更开放一点，开始承认他过去总是很“敏感”。他承认他一直都被一些小事情所困扰，即使相同的小事情并不会困扰到别人。（治疗师准确地同理到AA 先生困顿的自尊，让他觉得被了解。而这初始的联盟关系让病患第一次承认自己的问题，那就是他是“敏感的”。）
AA 先生用冷淡、谨慎的词汇来描述他和儿子的关系，“与整体的平均状况相较，我们比一般人相处得更好。”（这样的描述透露出偏执性人格无法感受到关系中温暖的情感与体谅，因为这样的感受会让他变得更容易因为拒绝或攻击而受伤。) AA 先生将话题转到那些曾经检查过他的医生。他表示基本上他相信所有的医师都是无能的，他也信誓旦旦地说某位医师开的一种药物几乎造成他脑部出血。他说先前诊治过他的三位精神科医师全都一样无能。当治疗师承认他对这些药物不熟悉时，AA 先生很快地响应说，那么这位治疗师大概是和其他医师差不多的“货色”。( 偏执个案害怕被控制，同时，在“不平衡”的关系里会感到自卑，因而常常需要去贬低与抵毁其他人。藉由贬低治疗师，AA 先生再次确认自己并不羡慕任何人，也没有理由觉得自卑。）
当AA 先生持续贬低许多专科医师的意见时，治疗师说:“这一定让你很沮丧。”AA 先生尖锐地响应道：“你休想让我被你牵着走!”(这时候，治疗师想要藉由谈论先前没谈到的感觉来同理病患，但这感觉已经超出病患所能认可的能力范围。如果治疗师能够用更贴切的字眼，以及更贴近病患自己所描述的感觉状态，病患的反应可能会更正向一点。）
当AA 先生继续谈论他目前的事业时，他坦诚在担任主管职务后，要适应目前的失能与失业是相当困难的。感觉到病患对自尊相关的问题较为开放时，治疗师表示无法工作必然是相当大的打击。AA 先生反问治疗师说：“你会认为我很差劲吗?”(再一次，对于病患的低自尊，治疗师发挥了同理的能力，而非变得更加防卫，这使得AA 先生愿意表露他所担心的软弱与自卑。）www.psychspace.com心理学空间网
