南京晓庄学院报 2007年1月
精神分析学家玛格丽特。玛勒在继承前人理论和自己临床经验的基础上,结合自己提出的心理发展阶段理论,提出了儿童两种精神病概念,系统阐述了儿童我向性精神病和儿童共生性精神病的病理学和治疗观,对儿童精神病治疗理论与实践作出了重要的贡献。
摘要: 著名关键词:我向;共生;儿童精神病
一、引言
玛格丽特S.玛勒Margaret Schoenberger Mahler 1897- 1986一位精神分析自我心理学家和经验丰富的儿童精神病治疗师。她出生于匈牙利,20世纪20. 3 0年代在维也纳从事儿童精神病治疗与研究。1938年移居到美国纽约,在纽约州立精神病研究所儿童服务中心担任咨询师。先后在哥伦比亚大学、艾伯特。爱因斯坦医学院任教,并加盟纽约精神分析研究所、费城精神分析研究所。20世纪50年代,玛勒在纽约成立了马斯特儿童中心(MastersChildren Centre)她的研究事业在那里得到了发展。玛勒在大量观察和实践的基础上,与传统精神分析的驱力模式相融合,吸收了哈特曼的自我心理学理论,形成自己的理论特色。玛勒重点观察了儿童3岁以前一时期处于弗洛伊德所界定的前俄狄浦斯时期新发生的事情对其人格发展和客体关系的影响,她把人格发展分为三个阶段,即正常的我向期、正常的共生期和分离-个体化期。其中分离-个体化时期又分为四个亚发展阶段:分化与身体意象阶段、实践阶段、和解阶段、情绪上的客体恒定(object constancy)与个体化阶段。
婴儿在这个时期所有重要的机体发生能力都投注给母亲。我向期婴儿发展的任务是为了能适应子宫外的生活,通过起支配作用的生理机制获得体内平衡和器官平衡。从出生第二个月开始,对能满足其需要的客体的模糊意识标志着正常的共生期的开始,这一时期,婴儿的行为、机能赋予他与他的母亲处于一个万能幻想、共享同一个边界的双重实体的体系里,具有一种无边界的海洋感。此时,半实体的刺激界限—我向期的保护外界刺激的外壳开始破裂,随着力比多投注转向感知觉的周围,形成一个母婴双重实体的共生轨道,一种保护性、接受性、选择性的积极投注刺激外壳开始形成。
在玛勒看来,个体心理的早期未分化时期分为正常的我向期和共生期,前者是无客体时期,后者是前客体时期,两者也是正常分离与个体化的先决条件。正常的我向期作为后胎儿期即子宫外生理成长的巩固时期,促使胎儿的体内平衡。玛勒假设,各种精神病儿童都是在正常的发展中由于很多原因而使得儿童的自我发生扭曲,从而使得早期母婴关系也发生扭曲。我向性精神病儿童还没有意识到超出其自身体的客体,而共生性精神病儿童则模糊意识到自己的需要满足来自外界,母亲依然是其自身表征的一部分。玛勒认为,精神病儿童的核心问题是缺失,即儿童无法通过母亲来获得对现实的最基本感觉,无法把母亲作为满足需要的客体,无法与现实分离,无法运用母亲作为一种催化机制来作用于自身,以获得体内平衡,这是一种先天性的或者是遗传性的缺失,亦或是在刚出生几天或者几个星期内产生的一种诱发性的缺失。由此,对于儿童精神病的治疗来说,重点强调的是,必须让儿童能够通过母亲逐渐获得对现实的概念。
二、两种儿童精神病的病理学
(一) 儿童我向性精神病的病理学
记忆痕迹里已经存在了在哺育时没有从母亲处获得他所期待的关注。
从社会生物学的视角看,儿童我向性精神病是对原初子宫外生活的固着或者退行,最为显著的症状表现为,儿童无法察觉到作为代表外部世界的母亲,无法把其当作现实世界的生存航标,无法从环境中的非生物客体中辨别出自身,甚至是身体自身。亦即生命体与无生命体中的最初分离发生了先天性的缺失。玛勒认为,这种对母亲“充耳不闻”对世界“浑然不知”的否定的幻想行为是一种获得性的积极保护。这种保护是一种古老但发展迅速的保护,以至于它的心理结构和意义都无法被辨别。对早期行为的观察表明,这个时候儿童的从行为的视角看,儿童我向性精神病不同于器质性的神经疾病,也不同于儿童共生性精神病。儿童只要求处于一个自给自足的满意状态中,就像一个万能的魔法师,住在一个静止的、压缩的无生命环境里,就算他说话,他的语言也不是用于交流。他通过手势和其他信号来命令父母作为生命客体或无生命机器为他执行需要的服务。同时,这类我向性精神病儿童对成人的命令有惊人的抵触。他控制内在情感的能力、思维过程、运动等知觉意识都超过了他未分离的、保护性的基本自我。他无法应对外界的、多余的、意外的刺激,无法调和内外刺激。他仿佛置身于现实之外,从自身排除了把现实看作获得母爱的来源。他设法建立了一个维护自己的坚固巨大的幻想刺激屏障来免于受到外界的刺激和冲突。玛勒尝试给儿童一些金属客体,使其发出很大的声音。此时儿童的反应是仿佛什么都没有听到,这个应答性的缺失是一个知觉的否定、幻想的否定,而不是真正意义上的聋哑。例如有人播放音乐,儿童会听,并随着节奏摆动。
从心理现象的角度看,我向性精神病儿童完全是与外部世界脱离的,他只关注自己身体的感觉,如果尝试把他与他所接触的幻想性客体相联系,试图打击他的我向状态,就会引起他的发怒。尽管有一些儿童与无生命客体或者部分客体保持着形式上的联系,并投注于这些客体,但是对于观察者来说,他们的行为相当令人费解。他的兴趣在奶瓶、布或者旋转的电风扇上,他不发出声音,即使发出声音也不是为了交流而只是模仿。他行为散漫,对生理不适或者疼痛的反应通常是持续的自我侵袭或者在动觉上的自我刺激,包括旋转、撞击头部等,与外界客体和无生命客体没有丝毫联系。母亲或者观察者都无法猜测到儿童是为了亲近她还是为了攻击她。例如,他是咬母亲还是吻母亲。其实,观察者无法理解儿童的意图正是由于儿童退行或者固着在尚未分离的驱力状态里。而且,儿童趋向于接近或者靠近母亲的意图很明显,虽然母亲和治疗师都感觉到儿童需要获得帮助,但是他们无法对儿童所表现出来的痛苦进行移情。儿童通过各种行为,包括自身刺激、限制身体行为、用沙子摩擦身体、撞击头部、野蛮的爆发性攻击行为等,都表明了自我表现出伊底的原始水平,用于释放身体内部的微小不适,或者自我结构试图用其他类似的感觉做出一些故意的行为来对抗不适。严格说来,儿童我向性精神病的特征是儿童无法通过母亲来作为辅助的自我,在内外部世界来指导自己的方向。这些儿童的具体表现是对一些无生命客体的依恋。有些母亲描述自己的儿童“他从来不对我笑”,“我无法碰我的孩子”等。另一个症状表现是他异常聪明,但面部表情总是很忧愁,例如,虽然目光没有聚焦在你脸上,但是他似乎很仔细地在查看你。从一开始,他就建立并且试图把自己封闭在一个小的、有限的、自己的世界里。有一个强迫性的欲望要保护同一性,全身心投入到一些无生命的客体中,或者投入到一些他用以表达自己情感的固着的行为模式中。结果导致他对于周围无生命客体的任何变化都难以忍受,他必须建立自己的模式来抵御来自内外部的刺激。
我向性精神病儿童或者模仿别人的语言,或者把别人当作自身的外延,或者对他人充满无意识期望,以及对非生命客体的模仿。对他而言,从现实中撤回是最有效的保护策略,尤其是从无生命的、人类外部的世界去生命化。一旦精神病儿童意识到人类客体与自身分离超出了自己的能力,当一个更加持久的与人类客体的纠缠产生时,他似乎就会采取原始的同一性形成,产生万能的母婴融合。在很多严重的病例中,真正的对人类客体的投注几乎全部是撤回的,有一些儿童在诊断后发现对客体心理表征的投注是与自身表征融入一起的,表现为对非生命客体的强烈投注,即精神病性的崇拜。
在一个长达9年的追踪研究里,玛勒研究了儿童从5个月到36个月的分离与个体化的过程,我向期儿童没有与母亲发展正常的共生,即没有发展出我向期。随着体内的成熟,原始的我向期儿童没有一个环境可用于维持他的自身以抵御外界世界,尤其是人类环境。他的我向期的自我隔离和万能幻想受到成熟机制和驱力发展的阻碍和威胁。因此,强迫儿童与客体进行接触对于我向性精神病儿童来说是危险的。事实上,必须要让儿童意识到满足来自外界。由此,玛勒认为,我向性精神病的治疗首先是要使儿童与人类爱的客体发生关系,让其逐渐与人类客体接触。前提是不能让这一步强行发生,否则就会产生共生焦虑与恐慌。玛勒认为,我向性精神病是儿童保护自己的基本手段,儿童无法把母亲作为情感指导的方向,在功能上母亲是不存在的。这些儿童缺乏情感纽带,不能与威胁到他作为一个完整个体存在的内外刺激的综合体相匹配。总之,我向性精神病是一个去分化、去生物化的手段,被当作一个机制来排除感知觉的潜在资源,尤其回避了在人的世界里被要求情感的无限多样的社会性回应。
(二)儿童共生性精神病的病理学
共生性精神病儿童对母亲的心理表征是退行的融合,与自身没有分离,依然参与到母亲的全能幻想里。与我向性精神病儿童不同,共生性精神病儿童已经获得了一些自我发展的进步,初显分离和个体化的端倪。其异常在于对满足其需要的客体的固着或者退行。因此,在临床表现上,儿童共生精神病要远远比儿童我向性精神病复杂。生理性成熟是生物因素决定的,而客体关系和对现实的尝试却不是。
母亲对儿童的关注,儿童对母亲的信赖,从共生关系理论来看,是一个人今后人生中一切人际关系发展的基础。 共生①是指一个人的自我与他人喀体湘联系共同出现的心理现象。这种共生的危险对儿童之所以特别具有威胁性,不仅是由于儿童要完全依赖他人,全然没有自助能力,而且还由于儿童本身具有强烈的矛盾心理。玛勒认为,在没有一个内在组织者的状况下,母亲不得不作为一个缓冲者的身份来对抗内外刺激。母亲借着供应儿童需求上的满足及防止过度的挫败而成为儿童的依恋自我。母亲的各式各样抱持行为可使儿童避免过多的紧张及挫败,而且防止儿童不致于过早发展出它自己本身的资源。当儿童实际上接收了母亲所执行的功能时,就会发生过早的自我发展。当需求不是那么紧急,儿童可以在某种程度上暂时搁置紧张;当儿童能够等待且有自信地期待满足,一个自我结构形成的过程就产生了。实际上,有一些可处理的挫败其实有助于发展,但太多的话反而会阻碍发展。
共生性精神病儿童通常表现出非同寻常的敏感性,对任何微小的挫折都表现出发展的不平衡和初始自我极为显著的脆弱性。他对微小的失败所引起的反应通常都发生在部分自我功能的实践和练习期,例如,他会因为曾经摔倒而排斥走路这样的活动。而产生的原因通常都是由于受到环境创伤,例如母亲态度突然的、不经意的转变。另外还包括适切性的分离、毁灭性的恐慌,以及与现实的尖锐的、不可挽回的分离。一般来说,幼儿入学、就医、弟妹出生等事件都会成为发病诱因。
共生性精神病儿童通常是在人格发展的关键时期出现一些异常行为,母亲描述他为“爱哭”或者“过分敏感”。因为在一般情况下,自我的成熟发展要作用于与母亲的分离,应该使儿童掌握对现实的持续认识,并独立于母亲。在这一时期,共生性精神病儿童的表现一般都是逐渐性的或者急性的,一旦儿童遭遇自我分离以及心理性欲的发展,他就面临着与母亲的分离焦虑,以及自己独立性的挑战,他所依赖的全能的共生幻想遭受威胁,产生严重的恐慌,这个表现通常发生在出生后的第3、第4年或者俄狄浦斯发展的最高峰。
自恋融合,恢复与母亲的共生体的幻想,以及身体幻想与自恋性的被爱与被恨的幻想,对全能的母亲的幻想或者父母意象浓缩物的幻想融合。在共生性精神病病例中,现实测试保持着对共生母婴关系的全能幻想、固着或者退行,儿童的自身与非自身边缘的模糊,甚至身体自身的心理表征都没有清楚的界线。
由于儿童最重要的成熟期发生于生殖期,在身体意象中,力比多大规模地发生与发展是独立于环境影响的,力比多发生重大的投注转变导致前生殖期的力比多身体意象表征的出现。身体意象融合的第二个阶段需要很多重要的条件,例如包括:前生殖期的成功融合;能顺利辨别父母身份;父母对待儿童的性别态度;自我把自身的记忆、观念和情感组织到牢固的、分层次的自身表征的组织结构里。在共生性精神病儿童身上,非中立的力比多与攻击力继续投注到母亲与儿童的融合体系中,是母婴共生的回忆痕迹的残留。儿童感受到世界是危险的、受到威胁的。遭遇的分离焦虑占据着共生性精神病儿童脆弱的自我,使得他产生严重的焦虑反应,表现为情感恐慌,他不断尝试恢复①共生(symb loss也译作共生关系冰来是生物学上的概念,是指两个生命或生物体紧密联系,相互依存,共同起作用,相互优化对方,并且朝向共同利益方向发展。玛勒把共生定义为婴儿对与母亲处于一种未分化的融合状态下的内在精神体验。
同时,自我与母亲的分离失败,仍旧与母亲保持全能的幻想融合。为了研究临床症状和基本共生性精神病的动力原因,玛勒对2到3岁儿童的自我发生发展进行全面仔细地观察,并得出有力的证据。她认为,大脑中枢神经的成熟发展以及自我机制的发展是注定的,是独立于环境与情感的影响的。第二年的生理成熟把学步儿童置于一个相对较高的身体自主的行为情形中。他的情感、独立性必须与身体成熟的发展相匹配。如果儿童没有与母亲分离,自我也无法与母亲分离,这样也使得儿童经历成熟和发展的矛盾,并伴随着发展的恐慌。如果自主功能的发展超出了情感上与母亲的分离发展,原本脆弱的自我结构就会破碎。这样就会产生儿童共生性精神病。
三、儿童精神病的治疗观