杨建铭同济大学讲座:失眠认知行为治疗(精华版)

主持人姚玉红副教授:

欢迎大家来听这个讲座。

  睡眠、失眠,我对这个话题很感兴趣,各位有失眠的吗?没举手的,我知道更厉害,没好意思举手。

  但凡成功人士,没失眠都不好意思。

  与息息相关地联系着,所以医学院举办这个讲座。

  杨建铭教授,我来介绍一下他的诸多Title:

  台湾政治大学心理学系特聘教授

  台湾睡眠医学学会理事及大众教育委员会主席

  台湾临床心理学会理事,他做干预CBT特别好,现在做的都是他的学生。

  美国睡眠医学学会行为睡眠医学认证(C.B.S.M.)

  台湾临床心理师执照

  美国纽约州心理师执照

  欢迎杨教授开始我们的讲座。谢谢大家。



 

讲座正文:


1999年念完博士学历,回到台湾,是不是同样能够照顾到很多病患,到目前已经十几年了,在各个比较大的医学睡眠中心,也有很多心理师做这方面,得到蛮多成功。


  "More has been learned about sleep in the last 60 years than in the preceding 6,000 years."  (我们过去60年对于睡眠的了解,已经远远超过之前的600年)

    - J. Allan Hobson

      Sleep, 1989

  历史里面也一直谈到睡眠的事情。

  我们在睡觉的时候,很难去做研究,意识状态,很难研究,

  开始用脑波记录来探人的脑波,发现人在不同状态下有不同的脑波,开始好像可以窥见到睡眠当中发生什么事,好像有不同阶段,后来发现有REM,后来发现有与跟做梦关系,发现与心理动力有关系,梦的媒介。精神醫學家以為从科学来看梦的工具,很多问题可以解决,但並沒有發生,確形成了睡眠醫學的領域。

  2005年,在Nature杂志里,同样Allan Hobson提出,睡眠是在人的大脑产生的,由大脑调控, 為了大脑運作的。他提出这样的想法,为什么,其中一个部分,在这一期《Nature》杂志里,开始整理过去几十年来,大脑怎样调控睡眠,有些发现,我们已经有很多认识,不是今天重点。只是讲个概念。

  这是2005年,现在是2015,又过了十年,睡眠是个非常新的领域,有很多新的东西出来,但是我們再看一下,我从1989年开始做睡眠,失眠的人有变少吗?没有。目前什么治疗?如果到医院,吃药是吧,什么药,跟十几年前比有什么差别呢?新药出来,其实大同小异,大部分是咖巴,脑中抑制性的物质促进,我睡眠中心的同事说,安眠药就是把人打昏啦(笑)。近年来,不同的药就是差不多,没有很好的药,可以长期使用。为什么?没办法找到更好的方法来处理失眠,其实很大原因,没办法对症下药。


  今天演讲这样安排:

  1、失眠的定义。很简单,跟大家讲,什么是失眠。

  2、再来,失眠的病因理论:神经生理与行为科学的结合。没办法知道失眠的原因?不是没办法,而是它太多元了,每个个案都不一样,而且原因会变。

  3、对症下药:失眠的认识行为治疗


  失眠的定义

  怎样定义失眠?

  入睡困难,还有什么,早醒,白天精神不好,睡睡会醒来,多梦,这都是很有趣。

  我们来看一下,医学上怎么样定义,一是入睡困难,很常见,想睡睡不着。

  睡眠无法维持,睡一睡醒来。太早醒,无法入睡。这是目前在医学上定义三个主要症状。

  我不知道这边精神医学是不是用DSM-IV诊断系统?另一個失眠的症狀在第5版被拿掉了,Non-restorative sleep,睡了但没有恢复的感觉。最早期是认为是失眠的主要的症狀,有人提到了,睡了但没精神。为什么被拿掉了?如果单纯觉得没恢复性,跟这三个是不一样的,很多有其他生理问题干扰。有听过睡眠呼吸中止症吗?可是有睡眠品质等其他原因,让他睡眠没那么好。

  今天要讲的是这个部分的失眠,其他部分的睡眠问题也很有趣,如果将来有机会,再来跟大家详细讲工作坊。时间关系,比较聚焦前面比较典型的失眠。

  除睡眠症狀外,另外比较重要的是,必須伴随着白天功能的影响。有人白天不受影响,不觉得痛苦,我们也不称为失眠。所以失眠是个非常主观的问题。目前没有很客观的测量。

  这是新版的DSM-V的定义。

  dissatisfaction with sleep quantity of sleep ……(对于睡眠的质量不满意)

  最少延续三个月。還要排除是没有外在原因引起的,其实是有机会睡的,但睡不着……

  但其他原因也可能是共病,同時發生的:

  1、有些失眠可能是单纯的症状,比如忧郁症,早期认为失眠是症状,所以它可能是忧郁症引起的症状,近年发现不是那么简单,失眠即便一开始是忧郁引起,但后来会形成病理的因素,独立的问题。

  2、后来随着病程的发展,影响的病因也可能不一样。

  病因部分。

  你们觉得失眠是什么原因引起的?

  焦虑、忧郁、情绪、压力,好像都是跟我们心理状态,心灵的不宁静?蛮好的讲法。

  台湾毛医师做的研究,统计里面,门诊病人,不是一般大众,让他们自己描述,第一心理压力,二精神科疾病,三是身体疾病。

  什麼壓力?人际冲突、工作压力大、财务上的负担、其他。其实大部分的人都有相关的问题,但是不是大家都有失眠?不是。非常常见的经验,我们在急性压力底下会睡不好。为什么会有人变成慢性失眠,這是我们在做CBT去Focus的目标。

  简单的数据

  失眠VS忧郁症

  我刚回台湾去医院演讲,有個精神科主任非常霸气,認為没有失眠症,要么是忧郁症,要不然是焦虑症,没有所谓原发性失眠。

  资料:调查了失眠症状和焦虑、忧郁的症状。

  从病程来看,在忧郁出现前,40%。如果是忧郁,先有忧郁才有失眠。60%是同时或之后。

  另外,忧郁症治疗好的,发之前,56%之前就有失眠的问题。

  时间关系,这是焦虑,先跳过去。

  另外,很多忧郁症的人,给他做CBT治疗后,在治疗前100%都有失眠问题,已经治疗成功了,大概有一半的人持续有睡眠的困扰。用抗忧郁剂治疗,也是一样,100%在治疗前有失眠问题,治疗好有56%持续有失眠问题。整体来看也是一样。

  总体来说,倘若失眠只是忧郁的症状,是不是忧郁治疗好了,失眠就好了?其实失眠还是持续。

  CBT最早核心的病因模式。

  我在美国的指导教授提出的,1986年Spielman提出,病因模式很简单,造成失眠因素,可以分三个类别:

  Predisposing Factor(前置因子),容易发生失眠的个人特质。有人个性容易焦虑、烦恼。神经质,把情绪容易压抑的、追求完美的,这些容易发生失眠,但并不是有这样特质就失眠了。但通常了解一个人怎样开始失眠,某次公司Crisis,或夫妻之间冲突,家人过世等,会有事件让失眠开始发生。

  Precipitating Factor(促发因子),很多人都有的冲突造成失眠的经验,可是你为什么没有变成慢性失眠?可能有个原因,你的个人特质,大而化之,吵完架就算了。但可能還有其他因素開始發生。

  Perpetuating Factor(延续因子)


  我的个案為例,事业上非常成功的女性,40岁左右,找我前已经吃了6年的安眠药,说30岁出头就开始担任一家公司的CEO,非常成功,工作压力非常大,特质上非常追求完美,什么事都非常努力去做,自我要求非常高,公司经营压力底下开始失眠,做了几年开始不行,开始吃药,因为公司也刚好营运到进入轨道,她不再经营公司,把经营权交给合伙人,自己做投资。我教给她压力概念后,她说没压力啊,每天就看看报表就好,我问每天做什么,她说山上有温泉,冬天去泡,夏天去山上走,餐厅吃野菜。我问她一件事,你睡前一两个小时在想什么?你们觉得在想什么?有人说想公司的事,到哪玩?有人说到重点了:我今天晚上还睡不睡得着?这是不是一个压力?这时候你已经不需要促发因子了,你已经把生活里面的压力拿掉了,压力从哪来?睡眠本身就是压力。接下来还不止这样而已,她还开始把自己的药袋拿出来了,史蒂诺斯,椭圆形,剥一半,拿着药就开始想,我才30几岁,要吃一辈子吗?会不会伤我的肝、肾?我要不要结婚、小孩?吃下半颗,剩下半颗放在茶几上,在等什么,如果一个小时半个小时睡不着,再吃那半颗。我说你在睡觉吗?还是在考试?过半小时,累了,加半颗剂量,才睡着。压力源不止到这里,早上起来第一件事,就是想昨天睡得怎样,还有,昨天睡太好了,今天怎么办?如果没睡好,今天糟了,偏头痛又会发作。

  请各位,检视一下自己的身体,有没有一点头痛、不舒服、眼睛涩涩酸酸的、肩膀、脖子不舒服?有没有人说我通体舒畅?其实她醒来就会担心偏头痛,你身体的弱点你一直去注意它的时候,一些症状就会冒出来。这样更相信一件事情:如果我没睡好,健康一定糟了。

  你们在做很重要的事情,会不会睡着?不会。

  所以Spielman提出,在短期内,促发因子很重要。刚开始时,有个人特质,有人高有人低,刚开始失眠的时候,这是促发因子进来,压力让你睡不好,公司的经营让她睡不好。

  但慢慢地,促发因子影响越来越少,但随着睡眠的慢性化,病因开始变了,会有其他的东西,我们失眠认知治疗,很多就是在处理这个部分。

  睡眠变成压力的来源,如果有這樣的信念,「睡不好,会造成身体的问题」,睡眠会变成越来越重要的一件事,会越来越变成压力和干扰。

  这个概念有什么好处,可以让我们失眠发展历程,整个过程,分析时候,第一步会先松一口气,为什么会失眠。人格特质,压力之下,什么事情都要做得非常完美,生理上,认知想法上面,睡前一直在想,公司怎么样营运。

  但长期的,进入一些认知、想法进来,变成长期失眠。看到了,我们就知道怎样去处理。我们可以管理、降低压力,用不同角度看她的压力。

  如果生理亢奋,可以教她身体的放松训练,认知的,也可以有放松、认知的调整。

  不当因应行为,比如她相信什么,我们可以去讨论、调整。

  这概念不但是所谓的原发性失眠,可能身体疾患共病的。

  可能还有癌症病人失眠,可能开始症状上不舒服,包括化疗等干扰他生理的不适,当然生病是一件很令人担忧的事,但疗程结束了,比如乳癌的病人存活率比较高,处理干净后,有些人就变得长期失眠,有些人不会。开始担心,睡不好,免疫系统出问题,我的癌症可能会复发……像这样的想法进来,会想我要多休息……会造成长期失眠,会造成生理上面的部分让他们放松,可能帮助他们解决睡眠问题。

  不同病因,但是哪些因素,怎样影响到睡眠?另外的角度,带进来一个病因模式。近几十年来,我们已经对睡眠了解那么多。失眠可以視作睡眠的正常运作被干扰,这个角度。


  我们除了知道,有个睡眠系统在运作,另外还有个清醒系统,它们是相互结抗。

  我对有些病人说,你根本不是睡眠的问题,你就是醒的问题。为什么睡不着,因为他太醒了,太努力在睡觉了。我会带他们看,到底问题从哪里来。

  睡眠还可以分为双历程模式。

  两个控制,第一個是恒定系统,很容易了解,跟吃饭喝水一样,吃越多越不想吃,睡越多也越不想睡。驱力越来越高。

  另外,第二個是昼夜节律,或简单说生理时钟。有没有整夜熬夜?何时最想睡?4点?照理这个概念,你会越来越想睡,但半夜会有个时间点,非常想睡。念书或摸八圈(笑),会有个高峰,身体会发冷,体温最低,最想睡,到早上可能会醒来,这就是昼夜节律的系统的重要。

  这两个系统会同时影响睡眠。


  再加上清醒系統,这三个系统会对睡眠相互影响。

  第三个是:清醒/激发系统

  恒定系统特质

  会给予个体一个定量的睡眠。每天可能7、8个小时,够了,因人而异,强求是做不到的。

  睡眠的恒定驱力取决于先前的睡与醒的多寡。

  腺苷酸(Adenosine),跟咖啡因有关,喝咖啡为什么不让你想睡,会抑制这个产生,茶、可口可乐也有,很多人忽略掉。

  脑部中枢,跳过。

  病人的恒定系统会出现什么问题

  EEG慢波,Slow Wave,慢波代表睡眠驅力,比较低

  GABA作用下降

  另外,醒越久,睡眠驱力越强,但失眠病人反弹强度没有普通人那么高。

  但是失眠病人的恆定系統通常沒有真的就壞掉了,病人常可看到,治疗当中会请他填写睡眠日志,可能一两天没睡好,可能第三天会睡好,恒定系统还是有一定的作用。

  什么时候搞砸?很多病人失眠后会增加睡眠时间。最近一个病人,以前11点半睡到7点左右,7个半小时,但失眠以后不一样了,原来11点半睡,20分钟以内一定会睡着,现在一个多到两个小时才睡得着,现在先是11点上床,有没有用?恒定系统提早上床,恒定驱力是比较低的,睡不着怎么办,10点半上床,但原来7点起床,很累觉得没睡够,想多睡,现在想多睡,10点半上床,7点半起床,算下躺了多久?9个半小时。如果白天功能维持基本的水平,要多久睡眠?7个小时就够了。我解释恒定系统,会给你固定量的睡眠,床上躺了9个小时,脑部给了7个小时,中间多了一个半小时,干嘛,躺在床上睡不着,我们称它为什么?失眠。如果增加躺床时间越多,是增加了更多的機會“失眠”。所以病人常常增加躺床时间,为了救他的失眠,其实是在增加失眠的机会。

  有些个案会在白天小睡,会增加恒定系统的作用,让驱力用掉了,还有病人白天太累了,不参与运动,但现在我們已經知道增加恒定驱力的方法,运动是有效的。另外,晚上没睡好,白天用咖啡因提神,又会干扰到晚上的睡眠。一些心理和行为因子会增加失眠。

  昼夜节律

  我们刚刚看,恒定系统的作用,晚上降下来,半夜3、4点,睡眠驱力事实上降到蛮低的状况,为什么能能维持一晚上的睡眠,生理时钟正好加进来。生理时钟很重要,搭配恒定节律,正好一个晚上的睡眠。生理时钟出问题,不是整个坏掉,它会位移,跑掉,如果跑到后面来了,你会发现,或许晚上会睡一下,可是中间会醒来,到早上就起不来了,这很常见,或跑到前面,太早就想睡了,吃完饭就想睡,可晚上半夜又睡不着,会起来。

  生理時鐘有件很奇怪的現象,它運行一周应该24小时对吧,可是研究发现,不是刚好24小时,比24小時長。

  最早的研究,法国De Mairan(1729)以含羞草实验,放到柜子里,發現植物有个内在的生理时钟,我们怎么知道人类体内也有生理时钟?把人关到柜子里(笑)科学家也蛮疯狂的啊……把人关到山洞里,你想睡觉就睡,想吃饭就按铃。我到哈佛大学参观,进去先搜身,不能带手表等进去,男性工作人员刮胡子都可能暗示时间。1-10天能够维持,第11天到实验室里,奇特的事:原来12点睡的会变成1点、2点……出了实验室又会准了。告诉我们,体内的生理时钟是25小时。我们要教它的。

  我们现在已经发现,生理时钟的中枢在SCN,有特定的神经通路给他讯号。如果讯号拿掉,睡眠时间就会变这个样子,完全割掉,就会这个样子……

  生理时钟的基因调控。

  细胞的层次都能看到生理时钟的运作。

  奇怪,为什么我们生活在24小时的生活不会出问题?可以看时钟,很重要的元素是什么,光线。光线会到视网膜,下视丘的位置,生物体的设计:日出而作,日落而息,很自然地会用到光线,睡眠系统失调的方式,会用到光照治疗。

  很Fancy的那些光照剂在美容中心等,其实最好用的就是太阳。

  失眠患者的生理时钟。

  常见的哪一类的失眠

  個人特製的影響,有些人晚上一条龙,早上一条虫。

  还有,早起的鸟儿,晚上容易没有精神。年纪慢慢变大,会容易发生早起型的失眠问题,都是生理时钟的特质。

  还有一个相关的是褪黑激素的不足,我打了问号。最重要的荷尔蒙,可能每天10点睡,可能过后才分泌最高峰,早上才降下来。但目前的研究結果並不一致。

  心理与行为因子

  睡醒时间不规律或改变。我们开始做轮班工作,现代化生活,很多这种问题,这是最难处理的失眠问题之一。

  有个病人到加拿大去住了一个月,睡得很好,但回到台湾就睡不好。

  有没有人周末晚睡晚起的?有。这是现代人经常的现象。周末早上没照到光,而且让自己睡得比较晚,生理時鐘自由运作,会往后跑。有些人拉不回来。

  我在美国做了研究,让受试者,一到四正常睡眠,五到日晚睡晚起,10个被測其中7个褪黑激素的分泌时间都平均往后延半个小时。测了睡眠,周日晚上睡眠比较难,还有测试週一上午的语言流畅度、Word-list Memory字词记忆,晚睡晚起那一组,测试都变差了。

  周一忧郁症,其实有原因的(笑)。

  接下來看看清醒系統

  为什么有那么大关系?我常用一个故事。想象你如果生活在非洲草原、南美洲雨林,或1500年前的人类,你觉得你一天当中做的事情,最一件是非常危险的事?可能是打猎?其实是睡眠。你意识状态降低,你的反应变慢,是很危险的事,但你一天花1/3时间做这件事,为什么人类种族没有被消除?因为我们有个保全系统,告诉你如果发现危险,一天很累,恒定系统让你很想睡,生理时钟也很稳定,很舒服回到洞穴,但突然听到一个声音,惊醒,到洞穴外面一看没事,就可以继续睡;但一看到洞穴外一双眼睛瞪着你,就会跳起来,清醒系统就会激发,压过睡眠系统,如果压不过的人,就很难生存下去。

  我常用太极,白色是醒,黑是睡,睡觉当中还是有一点醒的东西,观测你的周围,有一点动静会让你转换。系统不直接调控睡眠,但对睡眠有结抗作用。

  感官刺激,疼痛,或想上厕所,没关系,上个厕所回来就好。但如果引发你伴随着有情绪,最生气的是我睡不着老公却在旁边打呼,个案也很有趣,我睡眠问题其实很简单,我邻居引起的,我楼上邻居每天拉椅子,小孩跑来跑去的声音,太太也来,我问是真的吗?有啊,难免的,我家也有小孩小时候这样,但我能睡着。我问有没有沟通,有啊,吵架不知多少次,邻居也明理,装了垫子,大厦管理委员会、警察都找来了,都没用。我说,你说得也对,简单的声音问题,戴耳塞也可以啊。他说「戴了我就听不到楼上的声音了」(笑)。讲完他也笑了,「对,我不是在睡眠,我是在作战」,我是等着敌人过来而回击。到后来他不需要别的压力了,睡眠变得特别重要的一件事来做。

  失眠患者的清醒系统

  失眠病人,利用ERP、PET都可以看到脑部是比较活化的。

  自律神经失调,自主神经系统

  心理行为因子

  忧郁、焦虑为什么伴随失眠,会让你压力系统更活化。

  很多病人说躺在那里就容易想这些,有些担心就是会这样。有没有会减少这些事情,我们会带些放松技巧。

  还有现象:Conditioning of arousal,制约,怎么翻译,条件反射?这跟睡眠有什么关系,睡眠,流口水?有关系。如果躺在那边生气烦恼,后来躺到床上就是不舒服的感觉。有的病人很生动,说太阳下山就开始焦虑,有的人一看到九点就开始焦虑,有人看到老公躺在床上就生气。中德班的家庭治疗可能需要……

  失眠者的清醒系统可能被激发。

  我的實驗室利用睡眠时的测的脑波進行ERP分析,瞭解对外界讯息的处理程度。不同的波,处理程度不一样。失眠病人在進入階段二睡眠五分鐘之後,注意外界訊息的波比較活化,  另一个波是抑制,失眠病人是比较低的。

  失眠者睡眠時有一部分的脑还在处理外界的信息,没有让整个脑休息下来。

  还有些人,入睡时候,脑部功能还是比较高的,还有一些,激发/清醒系统,活化系统,失眠时候,没有降比较多。

  Neurobehavioral Model of Insomnia(失眠的神经行为模型)

  如果把失眠认为是睡跟醒的功能失调,这三个系统为什么失调,可能生理上比较弱,但经常看到心理跟行为的因素,刚才提到的这些行为,会干扰到恒定系统、生理时钟、清醒睡眠系统,有时想多,情绪会被激发,干脆早点上床,这些都会形成干扰,这些架构下,我们会介入调整。

  这些是研究结果,認知與行为因素在失眠患者的影響,Dysfunctional Beliefs(病理性信念),对睡眠不好的信念,比如每天要睡满8小时等。

  另外躺在床上,有較多负面情绪在脑中转。

  慢性失眠病人,Attention Bias(注意偏差),白天给予睡眠相關刺激,注意力会特别快,已经像是一个,如果说早期原野生活里,注意掠食者一样,睡眠已经变成一个危险的事情,注意力非常高。

  較多safety behaviors(安全行为),一直看时钟、提早上床等。較多self monitoring(自我监控)。

  研究中將睡眠衛生相关的行为,分成四种:睡眠时间表、激发行为、饮食、睡眠环境,失眠患者特別在激发行为比控制組來得高。

  我花了很多时间在讲失眠的病因,因為治療要扣住病因。

  在跟很多病人讨论,也是病因的概念,灌注给个案,其实就是一个认知治疗。

  反过来告诉他,可能不需要花这么多的关注,比较好的方法,可能是行为的部分。

  对症下药:失眠的认知行为治疗

  整体介绍一下,如果你们有失眠的问题,大概会用什么样的方法求助、自己解决?

  听音乐?吃药、运动?冥想?

  这是毛医师台湾调查:喝酒助眠(耐受性会越来越高,半衰期非常短,后半夜反而会干扰睡眠)、睡个午觉(干扰恒定系统),咖啡(也会干扰恒定系统、激发清醒系统)。医生。

  很多不是很好的办法。

  CBTI包含睡眠衛生教育,給予正確的睡眠概念,认知調整,加上一些行为技巧。

  这些都是认知行为里面的技巧,早期的发展并不叫CBT,早期是一个一个发展的,各种行为方式,后来被组合起来,取其中有效的成份,称为认知行为治疗。

  可以看到,每个技巧,效果上都还不错。

  刺激控制,进步的程度50%以上,最有效的稳定方法。可能一两年后还有效果。

  睡眠限制、逐步放松、睡眠放松、认知放松、认知等。请注意:安慰剂,效果占了三成的作用,睡眠会进步30%,可以知道睡眠这件事是很有心理影响的。组合起来,就是CBT,上百篇的文章。

  CBT是唯一的证据累积的。很严谨。比如随机分态,很严谨的研究。

  CBT vs Hypnotic for Sleep

  Moria et al. JAMA 1999

  CBT, Med两个加起来,效果还不错,维持效果还可以,最好是单纯用认知行为

  另外也很权威的期刊,比較认知行为治疗+药物,或单纯药物,或安慰剂,也可以看到改变幅度,结合有效,单纯药物不太好,安慰剂效果就不太好。

  睡眠指标都可看到,治疗前到治疗后,到一年的Follow-up,CBTI效果都很好。

  另外也有研究看到,以CBTI治療失眠之後,BDI量表都有進步,忧郁效果改善了。所以CBTI不但对单纯失眠有效,对情绪也有效,睡眠好了,情绪也会好。

  20131119,纽约时报头版头条,Sleep Therapy Seen as an Aid for Depression(睡眠治疗是抑郁的克星)

  政大睡眠实验室CBTI疗效研究也發現,治疗前后助眠药物使用改变情形。

  进步的程度,大概有进步的比例,当然还是有些人没效果。单纯CBTI这组88%有进步,合併药物是70%。

  整体来讲,现在已经知道CBTI是很有效的方法,这是NIH,2005年找了失眠专家,开会后达成共识的报告,提到,行为和CBT是有效的,严谨的研究,RCTS。相对药物治疗,有类似效果,甚至持续效果更好。我们是教给病人一个方法,回去可以持续做,而药物不是。

  甚至有病人治療後回来很高兴,自己失眠好了,还教给家人。

  另外还有好处,没有证据表明CBT有副作用。目前没有发现。但最大问题是,只有少数专业人员、专家懂得怎样做CBT来治疗失眠。这也是我做工作坊的推广,希望更多人学会。

  2008年美国临床协会的失眠診療指引也提及,共病失眠CBTI也是有效方法,任何年龄,包括老人、包括长期使用安眠药的人。

  另外建议,必须被当作第一线的治疗,建议美国机构,病人进来,第一线就用认知治疗,否则处理上难度更高。


  CBTI治疗怎么做,大概这几个Components(要素)

  1、先將病人失眠概念化。怎么形成,怎么来的。当然这是一个假设,可以随时改变的,根据病人的状况。但一开始会去评估,让病人了解,原来是这样发生。

  2、当知道怎样发生,开始找适当的方法。我带团体时,每个部分都会讲,可能有些病人是第一种、或第三种,但我们会整套东西给,但个别治疗,会Personalize、Customize,包括改变睡眠认知、睡眠行为、稳定生理时钟、压力管理和放松、减药。压力管理和放松和一般的放松没有太大差别,没有做多一点说明。

  第一部分是认知改变部分。

  睡眠卫生教育,重要:让他知道睡眠是怎么运作的,没睡好有什么影响,使用药物有什么影响。

  还有,怎么帮病人找到他失眠产生的原因。

  认知部分,认知再建构。

  举个例子:類似传统的认知行为治疗的做法,比如有个情况,前一晚没睡好,失眠的人有什么想法,「糟糕了,我今天一定要睡,要补回来」,当你出现「一定」的时候,认知治疗的人,看到一定的时候,就是问题会出现的时候,会诱发情绪,焦虑紧张担心,会提早上床啊,吃药啊,整个就会乱,这时候可能产生的问题就是怎么样,继续失眠。这时我们让他了解,你的这样想法,会激发你的清醒系统作用,干扰睡眠。让他想,这样的想法以外,还有其他改变吗?太担心反而睡不着。如果他真的能理解我们的睡眠的运作,就会有比较少的担心,平静的心情,按照平常的作息,容易有好的睡眠。

  不要让病人睡前做这个练习,所以平常记录想法,可以做练习,有点像一个锦囊,救命的妙计,晚上焦虑的时候可以拿出来用。

  有时候认知的转变是很重要的。我刚回台湾时,也焦虑这方法有没有效。有个病人说,杨老师,我上第一次团体,回去一周已经有四天可以睡好。我听到你讲一句话,「你已经这么久没睡好了,再多一天没睡好有什么关系」(笑),有些人就是转变很快。有些人需要慢慢花力气。

  Paradoxical intention(矛盾意象法)。对于越想睡越睡不着的人,教他,你就不要睡觉,意象上面告诉自己不要睡觉,两种,一是告诉他,不要动来动去,不要故意醒来,就试着维持醒着不睡,其实有效果会睡。另外,这周你要做一件事,每天睡觉前要让自己醒着,不能睡着,记住那个醒着的感觉,他回来会说,其实反而容易睡着。

  调整睡眠行为

  睡眠卫生教育 (Sleep hygiene education):

  生活作息

  日常生活行为(睡眠、饮食、运动等)

  睡前的行为

  睡不着的行为

  环境控制

  注意不要一下子找6件事情出来,而是1、2件去更改。

  刺激控制法:

  目的:减少睡眠情境与焦虑、清醒的联结

  方法:

  只有在想睡觉的时候才可以躺床上

  避免在床上(或卧室)作无关睡眠的活动(性行为除外)——床只用来睡觉。有个笑话。

  15-20分钟后仍无法入睡,离开床铺或卧室,作一些放松的活动。有睡意才回床睡觉。

  反复进行上述活动。

  固定起床时间。

  刺激控制法,病人起床次数越来越少,让个案愿意尝试,就会是一个有效的方法。

  睡眠限制法

  躺床时间越长,增加失眠的机会越多。

  5.5小时,就好,病人会抱怨,已经睡不够,还让我睡少?强调概念:先求质,再求量。

  很多病人说:我好久没有那种想上床想睡觉的感觉。增加恒定系统的驱力,维持最佳的睡眠品质效率。

  方法:

  计算

  限制

  ……

  图表,最早一个研究结果,睡眠效率,当这方法开始做时,睡眠效率从60-70%到80-90%,一开始睡眠时间反而下降,这是病人最不容易撑过去的阶段。但等到3-4周以后,睡眠时数Baseline慢慢升高,这也是非常有效的方法。

  压力管理的部分,如果心理专业的人员,很多会有自己惯用的方法。目标只是降低自己的压力反應。

  Bedtime routine。家里有小孩的,baby睡觉前,可能吃奶、抱抱、摇摇、kiss一下等,可能有个联结过来的刺激,到后面睡着了,所以睡前容易焦虑的话,也会安排睡前一系列的行为,泡澡、听音乐、看看散文、盖起来躺床睡觉。行为习惯也是非常重要。

  Worry control

  都是比较针对压力,就说,你有没有办法在睡前一小时,或半小时,你不要想一些烦恼的事情,他说我就是有烦恼的事情怎么办?把它往前。可能睡前一小时安排15分钟的时间,烦恼时间,你就准备一个本子,我叫它“烦腦记事本”,写下来,盖起来,最好锁起来,接下来是我的睡眠时间。醒来再打开,继续烦恼。对有些病人很有效。

  还有放松技巧等。

  生理时钟的调节

  如果这病人评估后,生理时钟没有太大问题,你就Maintain就好,维持稳定。

  1、上床时间和起床时间固定,特别是起床时间,这是让生理时钟稳定下来的。日出而作,照到光,可以把生理时钟往前推。如果遇到个案,已经生理时钟乱掉了,每天失眠到3、4点,周末还可以一睡睡到中午12点?很多研究生會想,这就是我的生活(笑),特别是周末,这就要调整生理时钟调节,三个方向:

  1、Chonotherapy,睡到三点是吧,就让它往后跑,原来4点睡,明天请7点睡……然后继续……下午7点睡、晚上10点睡……绕一圈回来了,不要调了,固定下来。

  2、Light therapy。若是晚睡晚起,就在清醒接受光照,就会把入睡时间往前提。请你早点起来,10点起来,不可能清晨起来,照光,再9点半、9点、8点半起来,慢慢往前推,配合渐进睡眠调整时间。光的照度要2500lux以上,就差不多是清晨的光,室内的光不够,没有用的。很多爱漂亮的女性,我说你可以全身包得像Mummy一样,但眼睛要露出来(笑)。早睡早起,吃完晚餐就想睡,晚上3、4点起来的人,傍晚接受光照,或饭后,没光怎么办,就要买光照机,以前比较大,比较大型,我喜欢,可以摆在电视机、书桌边吃完饭照,可以到10000lux,老年人比较难调整,这个方法是比较有效的,几天后会慢慢调整,而且睡觉会更稳定。

  67点照有用吗?原来就早起。

  日光,或光照治疗器。需要生理时钟往前移的人,比较复杂,原来就有早起,不要早上照,可能会把生理时钟调整过。

  杨老师,照了好多光都没有用,晒黑了。中午照没效果,只有睡前或睡后,睡后照就往前推,睡前照就往后推。

  有些不见得光照就是最好的方法。不要正中午的太阳。

  3、Melatonin褪黑激素,大陆有卖吗?跟光刚好相反,如果你原来晚睡晚起,就要在睡前4-5个小时吃,把生理时钟往前拉,原来3-4点钟睡,就会往前移,2点多、1点多,慢慢往前拉,你吃褪黑激素时间也要往前拉。把它当安眠药的话效果不好,但要提前一段时间。半夜醒来,可以剥一点点吃,会延后睡,但会有一点瞌睡晕眩,所以不建议老人家吃,怕吃了跌倒。有时个案我会建议他。

  最后,Espie, 2009,英国做认知行为治疗的学者。现在失眠的人这么多,受过专业训练的人这么少,也不见得每个病人都需要最专业的失眠认知行为治疗,提出三角形的Model,有些人可以看书、DVD、网络CBT帮助,没有帮助的话,就需要一个短期的、团体的认知行为治疗,如果再严重些,需要心理学专家的认知行为治疗,再严重往上,个别化的认知行为治疗,再上来,需要一些行为睡眠医学专家,这样可以照顾到比例这么高的失眠群众。

  希望大家听完演讲,可以觉得这是个有道理的方向,投入这个领域,学习一些技巧,运用到个案身上,有机会接触更多,进入这个医学领域。

  结论 Conclusion

  失眠可以视为正常调控睡眠的神经生理机制失调而产生的现象。

  失眠的病因会随着病程的发展而有所变化,心理与行为因素经常在失眠的慢性化扮演重要的角色。

  失眠的认知行为治疗是一个有实证研究基础的治疗方式,可以有效地矫正心理与行为因素对于睡眠调控机制的干扰,进而有效治疗失眠。

  目前接受过失眠认知行为治疗的专业人员还相当有限,需要更多的人力投入,以协助广大有失眠困扰的民众。


  谢谢!

  互动提问

  Q1:非常感谢,讲座收获很大。癌症病人,不知道研究当中发现,对癌症病人,心理还是生理作用对失眠影响更大,我听说很多癌症病人最后要靠吗啡才能睡着,有没有CBT方面的方法?

  杨建铭:很复杂,不同种类、病程。您提到需要外在药物。另外概念上,對於末期的患者,重点是让他们过得更安适,基本上会讲一些CBT概念,不会Push他们做一些困难的、改变生活习惯的东西,药物为主。但对初期的病人,特别是抗癌疗程结束,初步稳定下来,基本是延伸出失眠问题的。

  另外我也在做关于抗癌过程的病人。可能造成疼痛,还有药物本身就是造成失眠,另外化疗副作用等。但我们要给他的不是说,用了方法不会失眠,反而要说,你的失眠是正常的,你的疼痛、副作用,甚至你用的要救你命的药物,让你失眠是正常的。所以重点会不一样。

  Q2:刚才您提到,光照应该对我们的睡眠影响较大。平时在睡觉时,窗帘拉严好靠闹钟叫醒?还是自然光好?

  杨建铭:原始社会,生理时钟会好。现代人很多原因,作息不能跟着日出而作的控制。一般讲,睡前照光,生理时钟2500lux,一般500lux就会让褪黑激素下降,有个变通方法,不要照蓝光,抑制作用非常强。白光当中也会有蓝光,拿掉,就是橘色系的光,灯泡里的光。

  你希望太阳出来就醒,可以不拉窗帘。当然你也可以拉起来,但不要整个暗的,微微透些光进来比较好。

  Q3:杨教授您好。我想问,您在讲睡眠限制法的具体操作,计算睡眠时间,具体怎么做?定个闹表?还是上床,没起来等到6点起来?

  杨建铭:谢谢,您听得很专心,我带过去了。先让个案填两个礼拜的睡眠日志,至少一个礼拜。算睡眠时数,总睡眠时数可能5.5小时,会与个案讨论,如果你接下来一个礼拜只让你躺5.5小时,你要什么时间?啊?那5.75小时好了,再讨论,但尽量压缩取向。再下来,你要再晚睡还是再早起?考虑家人等不同方式。一周后回来,再看睡着时间,算个数字,睡眠效率=睡着时间/躺床时间,提高后,会延长躺床时间。

  Q4:如果大脑,用脑过度,到晚上睡不着,大脑特别疲劳,可以用什么样的方法?

  杨建铭:很多人会有,大脑转了很久,会停不下来是吧。最好的方法,避免让自己用脑过度,或在睡前一段时间就让它停下来,就像机器要关,慢慢降温停下来的时间。有人经常这样,可以做放松练习,腹式呼吸等,让你想另外一件事情,有助于降温下来。网路上很多方法,最好的方法,不要睡前一小时还在动脑,最好早点结束。

  Q5:非常感谢,我有很多武器可以利用。我是精神科医生,太多患者来开安定剂。知道自己个性特征,也有诱发因素,打算自己一辈子吃药了。怎样帮助他?

  杨建铭:临床上也看到蛮多20、30年的老病人了。如果他自己打算了,也就不作过多处理,这是他的选择。如果他打算改变,一样进到认知行为治疗,一样知道人格、诱发因素,可能用错了减药方法,你要知道药物一下子减掉,可能会有个反弹,甚至对药物已经有个部分,我听过病人说,药物是我的宝贝,已经爱上药(笑)了,上瘾问题,过度依赖。

  Q6:杨教授您好。睡眠四个阶段,S1-4,哪个是深睡眠,哪个是浅睡眠?另外冥想放松,可能有瞬间空白、深度放松状态,这是在哪个阶段?很多人讲,睡眠不好,或失眠,晚上会做很多梦,可能主观感受,持续梦境是否浅睡眠的阶段?

  杨建铭:睡眠其实5个阶段,加上REM,新的标准把S3/4合成一个,现在是这样。一般深度是第三阶段。但REM是很不一样的睡眠,会有梦境,又浅又深。冥想部分,有些部分比较像浅睡,脑波来看,有其作用,跟深度睡眠不一样。

  多梦,其实每个人晚上都会做梦,但量不见得会有太大差别,有人说整个晚上做梦,早上起来精神不好。问题不在于做梦太多,而是记得太多的梦。有人想把梦告诉家人朋友,刷牙洗脸后就忘了,做梦时记忆系统在巩固白天的思维,如果不太思考的话,梦境是不太会进入记忆的。记得整晚的梦,不代表梦讓你没睡好,而是表示你整个晚上没睡好,在浅睡,才會記得那麼多梦,很多可能的原因。会建议个案到睡眠中心做检查,有些是呼吸,特别容易在REM阶段出问题,少数是神经科的因素,还有焦虑,造成不稳定,所以不是因为做梦而睡眠没睡好。

  Q7:非常感谢杨教授。我是失眠困扰的病人,想问个不是很直接的问题,失眠应该也是一个心理方面的问题,我一直没感觉到很快乐的体验,很多年了,十多年了,我不知道跟失眠是什么样的关系,或怎样让自己感觉快乐?

  杨建铭:听起来,有失眠的问题,加上感觉不到快乐。这个部分,会去思考有没有伴随忧郁症?

  杨建铭:有忧郁会睡不好,睡不好会更忧郁。我们会同时处理。失眠论断的标准里面,原来是原发性失眠,后来共病的失眠,这两个要一起处理,否则一个处理稍微比较好,另外一个又干扰它,我们会建议同时处理。

姚玉红:

  (时间已到,还有人举手想提问)带有一些遗憾吧,我们会有更多学习和探索的动机。

  相信今天晚上很有收获,杨教授有科学理论、临床经验。

  公众号会有工作坊通知,6月20-21日。

  掌声感谢杨教授的精彩讲座!

  讲座至此结束,谢谢大家!


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杨建铭 作者:杨建铭 / 4472次阅读
时间:2015年5月11日

标签: 杨建铭
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