《创伤引言》—Janet Lee Bachant, PhD
2015年4月，中美精神分析连续培训班的报告
武汉市心理医院/心里程心理工作室
Janet Lee Bachant, PhD
我们的生活处处有创伤。年长或者年幼，亚洲或美国，富有或贫穷，很少有人不用应对创伤。有时候创伤的伤害渗透在生活的各个方曲，影响着生理、社会和情感幸福。中国人不得不面对历史的创伤，历史饱含着多样的、（影响）广泛的大灾难：战争、饥荒、自然灾害、文化动乱、深层的不确定感。在中国，随着这些挑战的增加，(我们) 面临着这样的现实，做创伤治疗一定要在一个社会（文化）服务系统下，这种系统刚刚才开始发展。
最终，同时也许是最重要的，在我们如何思考创伤（方面）这是一个挑战。不存在快速治疗创伤。创伤本质是一个非常个体化的经验。不存在普遍使用的创伤治疗方法。随着创伤的所有经验的必然的唯一性是生理上的事实，即我们的大脑已经透过进化被建构，因为创伤预留一个难以抹灭的印记在心理层面，便于在未来更好地保护我们。因此，创伤治疗不是简单的。同时，特别是当我们谈论到复杂发展创伤．创伤已经存在很多年，这不可能是快速的。
做创伤工作是有挑战性的。也不是可以单独完成的工作。乐趣、游戏和持续性的链接使与朋友和同事的关系（感到）满意在目前来说是必需的，因为这使（我们）能够保持一种幽默的感觉。但是，尽管做创伤的工作有困难，Bessel Van der Kolk,也许是全世界创伤首席专家，主张；
(l)我们有能力伤害对方相应地我们就有能力治愈对方。关系和社区的重建是生命重建的核心。
(2)语言给我们力量去改变我们和他人，透过交流我们的经验，帮助我们去明确我们所知道的，和找到意义的共识。
(3)我们有能力去掌控我们的生理机能，包含着所谓的身体与大脑的自发性功能，通过这些基本的活动，如：呼吸、走动，和触摸；
(4)我们能改变社会环境去改变环境让孩子与成人能感到安全和适合发展(Vander Kolk，2014，p 38)．
创伤可能是毁灭性的，但是它也能显现出最好的和提供改变，成长和链接的机会，在这次培训中我们将要侦察创伤的本性（这使经历这一创伤区别于普通压力和不幸的事件），创伤对身体的生物性影响，创伤的症状，创伤治疗的一般考虑因素，应对创伤的常用防御（例如：回避，转被动为主动，解离）和通向复原的治疗。
创伤的性质
定义创伤。创伤可被定义为某件事或情境的知觉，这超过了人们成功地应对（所需）的资源和能力（James 2008）。创伤性压力（可）出自任何经验，这种经验使个体感受超负荷和孤单，即使这没有导致身体上的伤害（Freud 1893b）。通常来说，创伤性经历包含对身体和生命的威胁或一个个体化的经历或目睹死亡或悲哀的伤害。创伤性经历预示着被解构，失去平衡和被破坏。创伤的最重要决定性影响是一个个体给出的对某一特定事件的意义。也许Van der Kolk的定义是最（共鸣的），即不能忍受知道所知，不能看到所见和我补充一点，（不能忍受）感受到所感。
所有创伤是心理性的。但是，因为心理是人的一部分，这也是生理的。一次地震，洪水，火灾本身不是创伤性的，也不包含创伤。尽管这些情境是灾难性的，它们只有在超出个体应对的能力时才被定义为创伤。创伤对每个人都是唯一的，经常情感性地基于和源于个体对经验的定义。创伤通常包含强烈的恐惧，无助，失控和灭绝的威胁的情感（体验）。（Andreasen,1985）。不管其来源，创伤包含三个共同元素：
．这是不可预知
．人是无从准备的
．没有人可以阻止其发生
创伤类型：急性发作。这是有助于区分应急发作的创伤（如自然灾害或肢体暴力）和一个人生命的发展结构一部分的创伤。这些区分不是彼此独有的，因为急性创伤会出现在有复杂发展创伤的人的成长史中。但是，为教学目的，留意到对应急发作创伤和复杂发展创伤治疗不同的考虑是有用的。急性发作创伤包括以下体验，人们在大的灾难中幸存下来，包括：自然灾害，危及生命的虐待，严重的车祸，战争和恐怖袭击。（人们）对力量，情感作用，身体完整，自我觉察到能力，时间，和与他人链接的能力的感知全都陷入困境。
因为应急发作刨伤的毁灭性，如果没有潜在创伤经历，治疗通常是不如伴随发展性创伤障碍的复杂。这些治疗的首要目标是去帮助病人回到他们创伤前心理阶段（虽然有些人也存在更深层次的问题）。应急发作创伤的治疗选择是十分广泛的。生理上，研究表明一个蛋白合成抑制剂对预防记忆对特定恐惧固化是有效的。药物能使人们减少对肾上腺素升高的效用的反应，这也已被探明。有效的药物治疗呈现出降低闯入性回忆和觉醒过度，但是不能避免症状。心理上，治疗应急发作创伤的方法经常包括有目的的身体/精神途径，和这与中国传统取向一致，取向于控制变动去到一个聚焦的、平衡的状态。对于应急发作创伤的治疗选择包括EMDRA（眼动疗法），躯体治疗，hakomi（心理与正念结合），身体体验，AEDP（加速体验动力心理治疗），躯体心理学，和正念。
复杂发展创伤。任何类型创伤会是难以阻挡的和有深远影响的。但是当创伤发生在儿童发展期，因其是复杂发展创伤的情况，幻想，防御，信念，愿望和恐惧都链接在这一创伤，使之变成为儿童心理组织的一部分。治疗目标不能使回归到一个之前的心理组织，因为创伤与儿童对于自我的体验杂乱地交织在一起，即使这一经验已被划分或区分开。
因此，治疗更为复杂，和包含着帮助病人去发现这些创伤所链接着阻碍正常运转的恐惧，幻想和冲突。这些适应不良的与自我和他人联系的模式与安全感和满意感杂乱相连，且经常需要一个持续的认识和修通潜意识感受，幻想和依恋的过程。复杂发展创伤的治疗需要更长，因为这包含着再联接大脑。因为复杂发展创伤比应急发作创伤更普遍发生，治疗这一类型的创伤被看作是本世纪最重要的心理健康挑战之一。我们将聚焦在复杂发展创伤在随后的培训课程。
创伤的神经生物学（理解）。创伤是精神上的一种伤害。因为精神源于身体的器官，大脑，这常常有生理方面也有心理方面。创伤的其中一种特质是对一些情境地倾向性。这类似于最初的创伤会激发重复体验这个创伤，好像创伤现在正在发生。让我们来诊察这一现象的基础结构。
左右脑半球说着不同语言（功能不同），执行不同任务。右脑是直觉的，情感的，视觉的，空间的和触觉的。它首先是透过脸部表情和肢体语言和通过爱和悲伤的表达来发展和交流的，如：歌唱，叫，哭，舞蹈或模仿。右脑储存声音，触觉，嗅觉的记忆和他们所唤起的情感。这些（记忆与情感）被右脑所记忆，感觉就如同直觉的真相一一事情就该如此。另一方面，左脑是语言的，连续的和分析性的一一这都是言语性的。左脑记住事实，分析和时间的言语。我们运用左脑去解释我们经验和将经验排序的。
神经生物学上，脑部扫描表明既往创伤的图像激活右脑，同时抑制左脑。我们可以假设这是创伤中所发生的事：右半球占据控制位置，左半球“脱位”了。当左半球被抑制时，我们在组织体验和将体验转为语言上产生困难。认识原因和影响、理解结局、计划未来都让步于创伤。另外，过往创伤的激活导致右脑（将此）再反应为好像创伤性事件发生在当下，伴随着强大的情绪的确信。过往创伤的激活能联接着创伤的内容、结构或情境，或联接着最初创伤经验的感觉，包括：一种嗅觉、味觉、触觉、听觉或感觉。当（最初的）创伤被激活时，人们不仅仅是回忆，他们正在重新经历这一创伤，好像创伤正在发生。确信它现在正在发生。理智的想法被情感扳机击败。当两者间有冲突时，情感一贯获胜。右脑情感信念“这就是事物的方式”和左脑去活化的联合体让个体对思维、感受和幻想的易感性离真实情况非常远。
创伤对身体的影响
当身体准备战斗或逃避时，应激导致应激激素的升高。在正常情况下，这一升高是暂时的，且当应激结束时，应激激素会回落到正常水平。被创伤者有不同的反应。受到创伤的人们的激素水平变化很快和不成比例（扳机影响），需要更长时间返回到基线( Van der Kolk, 2014)。这就是当Elizabeth找工作时发生在她身上的事。不得不问某人要某物（一份工作）使得她感到她在自己家里成为一个乞丐。这儿缺乏的不是钱或食物，而是更多珍贵的她所爱的母亲的爱和关注。她被创伤激活的反应不被体验为很久以前发生的事，而是确信现在正威胁着她的某事，就在现在。Elizabeth的绝望感受要花很长时间去修通，因为当被触发时，她自动地再体验她作为一个很小的孩子时是多么无望和无助的痛苦。因为情感风暴使得左脑半球失活，所以Elizabeth生理上无法使用良好的分析能力，她会由记得的正如发生在现在的恐怖而变得瘫痪。这种再体验被类似的结构所触发。正如Van der Kolk指出，创伤不是发生在过去的事。它是此时正存在于人的内部的事。
创伤的应激反应
应激激活了身体的自主神经系统（ANS）,它是外周神经系统的一部分，影响着内部器官的功能。继Porges（1994,2001）之后，Van der Kolk(2014)描述自主神经系统是如何调节三大基本生理状态的。对理解遭受创伤者有效治疗的关键是一个人的安全确定性的水平，它（创伤状态）是在任何特定时间可激活的。（Van der Kolk,2014,p.80）。
1.社会交往是第一个被威胁情景激活的生理状态。起初，我们生理上组织起来去向他人求得帮助、支持和安慰。与他人交往的努力被规划入我们的调节中心：威胁情景通过我们的声调、面部表情和身体运动向他人发出信号。我们都是社会性的动物。我们被进化训练出（需）与他人相联系。
2.随着逐步上升的危险，或如果我们处于即刻的危险中，较原始的压力应对反应不管是战斗或逃避，会透过大脑边缘系统被激活，特别是杏仁核（被激活），这是Van der Kolk形象地称为“烟雾探测器”。当肌肉、心脏和肺部被调动起来，激素被释放时，第二水平上，交感神经系统(SNS)被唤起，这提供给我们生物性资源去处理危险。应激激素皮质醇的释放使脂肪酸转化成可使用的能量。身体的这一生物性激活是为了战斗或逃避，为应激反应，是适应性的，为我们提供了应对创伤或预期的危险的资源。
身体的初级应激控制系统，肾上腺（HPA）轴，掌控着SNS应激反应。这个交感神经系统使我们能够去应对危险。这调动身体，同时，当危险解除时，它也帮身体回到平衡状态。睡眠障碍经常是创伤的症状。应激反应中激素的释放包括：·儿荼酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）——_对战斗或逃避的反应·皮质类固醇（糖皮质激素，皮质醇）——控制能量和身体免疫功能·阿片类——防止疼痛，抑制记忆巩固·催产素——抑制记忆巩固，促进好的感受
3.冻结或崩溃是面对日益增长的威胁的第三种也同样是最后一种方法。当我们面对持续增长的压力并陷入其中却无法找到安全的场所时，迷走神经背侧核接管我们的身体并大幅降低整个身体的新陈代谢：我们“脱离、崩溃、冻结”（Van der Kolk,2014，pp.80-82)
对威胁的三个反应水平的理解把社会关系置于理解创伤和处理创伤治疗的中心。它提醒我们社会关系对于理解创伤和创伤治疗的方法及其重要。几千年来中国的治疗方法都运用了这一智慧。最重要的是，它指导我们在各治疗形式中和社会系统中建立安全感的重要性，这在儿童的情感发展方面有着如此深远的影响。
安全感的考虑
这是我们对创伤研究的开始，所以我们以某些关于开始考虑与被创伤患者工作的话题来结束，这是合适的。人们从遗传学上本能的持续地去扫描环境中的危险或威胁。这一能力对被创伤过的人来说处于红色警告水平。在与受创伤者工作时最重要需关注的事可能是安全感、人际关系的表现和信任感。建立安全感是与这一人群工作的先决条件。据Herman (1992）所言，从创伤中恢复必须基于赋予幸存者以及能
建立与他人的新连接。创伤恢复不能孤立地发生。它需要他人的参与和协助。在治疗初期赋权幸存者是创伤治疗的特点，但是我们不能在没有建立安全感的前提下去培养自主性。我们在个体感到足够安全而参与治疗之前是不做治疗的。Herman描述到，建立安全感是创伤工作第一阶段的中心任务. Van derKolk (2014,p 79)进一步说，“社会支持与仅仅有他人在场不同。关键问题在于互动：被周围的人真正听到和看到，让我们感赏到自己在他人的脑中和心里。”他还说我们为了生理上的平静需要发自肺腑的感到安全。
什么是使得个体感到安全特别需要的东西？虽然有些人可能被客观的力量所创伤，例如事故或自然灾害，但大部分创伤都起因于与他人的连接。举例说明：儿童需求情感的链接，但这是看不到也关注不到的：不忠会导致人生连续性遭到破坏；死亡、疾病或是离婚也是巨大的丧失。人为因素导致的创伤要比外在因素导致的创伤更严重和更难康复。去理解到在治疗关系中建立安全感充满着陷阱和机会，这是必不可少的。因为这个关系会激发之前创伤的重复。有时候创伤经验的重复是不可避免的。当这种情况发生时，关键是这个情境是可探索的，因此幸存者知道更多此种经验如何激发她的。我们不知道是不是每个人都有创伤性经验，因为这个经验取决于个体的生物性，内在个人历史，社会支持系统，和依附于此刨伤的意义。铭记于心，创伤只能受到创伤的个体来定义，尊重、关注和好奇地倾听他们的经验是初始工作的关键点。对每个人有帮助的点是不同的，也源自每个人自身。临床工柞者需要能够听到和听懂病人。通常来说，这比看上去的更难，特别是当营救的幻想是治疗师反移情的一部分。
理解和尊重创伤应该只被个体所定义，是建立安全感的第一步。第二步是意识到我们如何与病人链接，我们是否将他或她看成是创伤幸存者或创伤受害者？这将会导致不同．将经历创伤的个体视为创伤受害者与之交谈（或者将其想成），这将削弱患者的力量并将关系导向为父母与孩子的模式。这里有一个诱惑对于治疗师来说就是成为足够好的父母，把病人想成是弱小的孩子。把病人当成是孩子，病人的聚焦点就会被如何与力量连接，如何让自己生存转开了。当我们与创伤幸存者链接时，我们鼓励赋权和（建立）个体生存技能的连接。在所有治疗中，培养链接到一个病人的力量是重要的，而与创伤病人一起工作是至关重要的。不管病人与我们工作时是否感到安全，我们对病人的态度有很多可做的方便。尊重病人，有根植于希望，一致，真诚，不加评判地对患者的经历感兴趣，积极关注都会帮助病人感到安全的特质。
需要意识到给病人建立一个安全的地方需要非常长的时间。这些病人需要看到他们能控制自己的生话。努力去修复这一问题对于病人来说是起反作用，也会激发无助或虐待或甚至重复创伤性经历的体验。病人的个体功能的确认使他们感到安全和强大。与病人分享你注意到的或观察的东西，不强加你的解决方法去帮助病人感到安生和被尊重，从而完成整合和康复过程。
建立安全感的第三步是理解边界的重要性和将这一理解具体化到治疗情境的结构中。创伤个体的边界被侵犯。这种侵犯不管是身体的、心理的、性的或情感的，边界被侵犯都常常是创伤经历的一部分。建立一致和可靠的治疗结构一一有清晰边界的框架一一这对于治疗创伤幸存者是基本的也是必要的。这些分析框架包括办公室的物理位置，座位的商定，费用，时间，每节的长度和治疗频次的设定，病人同意—边进行自由联想，一边仔细听分析师，没有肢体的接触和一种排他的一对一关系并完全保密。清晰的界限像一个灵活的容器，帮助人们感受到安全并知道可以期待什么。
Adler和Bachant(1998)认为自由联想和分析中立这样的结构促进了一些条件产生，从而吸收和容纳了分析的强度。Langs(1976)将分析情境的框架描述为基础培养基，这一结构是透过在人性和受限的分析师的灵活性之间的介导，它创造一种独特的条件使分析工作发生。
要注意边界，在治疗情境中结构的安全及边界侵犯，这是与创伤幸存者有效开展临床工作的基础。
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