「何處是兒家？」邊緣型人格：2008.03.08春季精神分析工作坊的某些思考
台灣精醫通訊2008.04月
蔡榮裕 台北市立聯合醫院精神醫學中心
緣起：
二十世紀國際重要的劇場導演Peter Brook在書寫關於神聖劇場時，表示：「這些劇場充滿了色彩、動作、細緻編織、古怪、巧妙機關、燈光，充滿所有令人神秘與驚奇的形式----這曾是受難歐洲所唯一能共享的目標----走回過去，回憶那失去的優雅」(1)
「走回過去，回憶那失去的優雅」，也許在精神分析與心理治療的過程裡，對於個案而言，走回過去，常是意味著痛苦的回憶，至於優雅確是難得的心情，然而，治療者在過程裡隨著個案心情的起伏，戰戰兢兢與步步為營，如何在診療室外的討論裡，找回治療師在診療室裡曾失去的優雅，倒是值得關切的事情。
臺灣精神分析學會的行政團隊累積了前三年裡，每年三場的國際精神分析學會外賓活動的豐富經驗後，亦回頭來正視我們自己在理論與技術的實力，因而有了一年三或四次的精神分析工作坊的想法。結合個案討論與精神分析理論的工作坊，以學會成員為主角的學術活動，讓會內成員與會外有興趣者，得以有機會在此平台上，共同分享大家對於精神分析的想法與經驗。
邊緣型人格做為新焦點：
除了憂鬱症之外，邊緣型人格或許是近十幾年來，精神分析與精神醫學劇場裡聚焦燈的重要焦點。雖然筆者認為，所謂歇斯底里已經驗減少或消失的論調，是個有問題的觀察，歇斯底里診斷的少見，主要是DSM診斷系統將古典的歇斯底里概念依外顯症狀，加以各種切割分類的結果。如果讀者再仔細閱讀佛洛伊德與布魯爾合著的「歇斯底里研究」(2)裡，所描述的歇斯底里症狀，你將會發現，歇斯底里依然存在我們日常的實務裡，尤其是恐慌症亦是傳統歇斯底里症狀群之一(這並非排除此症的生物學因素)。
精神分析的實務裡，如法國精神分析師Andre Green所述，在他與同事的平常互動與討論裡，他發現在以前同事間要描述他們的個案時，皆會先說明這是精神官能症或非精神官能症(neurosis or non-neurosis)，但近來似乎逐漸隱微地改為，先說明他們的個案是邊緣型個案或非邊緣型個案(borderline or non-borderline)，做為討論的開始。這可能是精神分析師們對於精神分析的技術與適用範疇，不再侷限於佛洛伊德當年的設定裡。也有不少精神分析師重新省視佛洛伊德的古典案例，如Andre Green亦提及「鼠人」這案例，大多數的當代精神分析師亦認為他是邊緣型個案，只是佛洛伊德當時聚焦在「鼠人」的歇斯底里症狀。(3)
在英國精神分析師Betty Joseph所長期領導的個案討論團體裡，強調精神分析技術與理論的擴展，主要並非來自於把個案治療好的歷程裡，而是來自於分析困難的個案，在處理與了解困難個案的分析過程裡，對於人的心靈有新的了解，並在如何與困難個案維持長久的對話關係裡，累積新的精神分析技術與理論的建構。(4)這些所謂的困難個案，對於克萊因學派者而言，包括了精神病(psychoses)與邊緣型個案的精神分析。
2008.03.08春季精神分析工作坊：
在臺灣精神分析學會每月例行的行政團隊(決策與執行委員會)會議裡，決定推動精神分析工作坊的方案，並委由劉佳昌醫師與周仁宇醫師負責細節規劃與執行。今年將有三場精神分析工作坊，首場與台大精神部合辦，另兩場將分別於六月與八月，分別與松德院區與高雄長庚精神部合辦。首先，在此再度感謝前述三個單位的共同合辦，我們深感榮幸，分析學會也盡全力規劃與執行這些方案。
2008.03.08下午一時至六時，於台大醫學院104講堂舉行今年首次春季精神分析工作坊，亦欣喜陳珠璋教授到場參與及發表想法。這場活動的座位爆滿，使得我們必須拒絕某些向晚者，我們也感到可惜。會場上除了參與者積極踴躍的發言表達意見外，大多數參與者亦相當積極地填寫問卷，提供我們以後舉辦此類型活動的建言，僅在此感謝各位參與，以及你們的發言與問卷回應。
此次工作坊的整體架構，是以臺灣精神分析學會準會員謝采燁醫師報告某位精神分析取向心理治療的案例為核心，再委請劉慧卿醫師與許欣偉醫師做為案例的討論人，發表他們對此案例的觀點，做為後來開放聽眾討論的起點。後來，再由白美正博士與楊明敏醫師針對邊緣型人格在精神分析史裡的位置與觀點，進行理論的整理。
我們深知此種案例討論，做為科學討論的方式，促進學習者對於精神分析的了解，是有其重要性，但如何能顧及穩私性，則需要不少前置作業的處理與內部討論。本文後續內容將再進一步論述，這種活動設計背後的某些想法。但在此先說明的是，如何讓習慣於精神科醫院裡，精神醫學式的意圖完整討論個案的診斷與處遇，能夠發現與感受到，我們所進行的精神分析式討論案例之不同，並能夠接受這種方式，對我們而言，是種挑戰。首先，如何讓參與者在這些隻字片語的討論裡，能夠忍受過程的零散，能夠暫時拋棄想要完整了解個案，而免過度集中於個案史的詢問，並在有限的某次心理治療流程裡，容忍材料的有限之下，想像與拼湊我們對於個案的了解與想像，這的確考驗著表達者與聽眾。而且此次活動的成功，也讓我們更有信心舉辦此類型的精神分析工作坊，讓國內的會員有機會貢獻經驗與理論。
案例公開討論的侷限性：
相對於個別督導除了針對個案的內在想像世界，經驗督導者與被督導者雙方的互動，推衍更多的想像空間與角度，而免於被個案常見的阻抗所侷限，進而妨礙治療師對於個案的了解。在個別督導的情境裡有一個重要的任務是，督導者以個案的利益考量為先的情況下，適度且適當地指出被督導者的某些反移情(counter-transference)亦是重要的內容，讓被督導者在意識上知道後，得以儘量避免重覆，而影響個案的權益。但這非意味著督導者要針對被督導者所以會有反移情的潛在個人歷史因素，加以深入探究，這其實是被督導者在他個人分析或個人治療裡，他的治療師的任務。這不只是理論的陳述或外國訓練的模式而已，也是筆者與同事們多年來，嘗試多種方式的實務經驗的起伏，而更確立的經驗。
至於在這種精神分析工作坊裡，報告者公開在眾多聽眾前報告案例時，我們的經驗是，報告者個人對於個案的某些感受與聯想，自然是頗有助於我們聯想與推論個案的狀態。但如果報告者自爆太多個人的問題與情感，那麼則容易導致聽眾在發言時，被吸引至更想了解報告者個人更多的內在訊息，尤其是如果報告者有其個人魅力時更易如此，使得討論可能過於偏離個案的材料。或者聽眾可能嗜血般冒著評論報告者的內在世界，變成好像在公開治療報告者似的。這種討論方式可能使得報告者與聽眾以後不易再報告個案，因為此種型式易讓報告者覺得被評論他們的內在世界。然而，討論時若完全缺乏報告者的某些個人反應與情感，做為了解的基礎，又易使得案例討論變得很枯燥乏味。如何做到能夠有趣討論，但又達到科學討論的目的，這是另一個難題，我們也還在黑暗中摸索，僅以一些經驗供讀者思考。
以2007.12.01-02在倫敦參加Hanna Segal Today這場兩天會議的會前會案例討論時，筆者參加的是已經92歲英國精神分析師Betty Joseph那組的經驗為例。她幾乎只以臨床分析的實際療程的記錄，做為討論與聯想的基礎，強調運用討論者自己的感受做為基礎，加上與療程的仔細記錄的相互消化，進而推論個案的可能內在幻想。
目前臺灣精神分析學會每年三次外賓活動的內部活動裡，亦皆有幾場類似的案例討論，不同國度與不同個別精神分析師的帶領風格亦皆有差異，然而，印象裡大多是以個案內在世界的想像與描述，做為討論的重點。
實務與理論的關係：
精神分析發展至今已一百年，自然也累積了不少臨床經驗，並從這些臨床經驗裡，再配合原有佛洛伊德以降的理論系統，使得精神分析的理論隨著時間的進展，而一直在發展中。其實在治療與分析的過程裡，雖然我們有理論做為基礎，加上臨床經驗，但這並非意味著我們即真的了解個案。通常，我們是在黑暗中前進，偶爾有乍現的光線讓我們以為我們看到了什麼，但是很快地這種了解可能因個案呈現不同材料，我們又得修改我們對於個案的觀點。然而，處於這種不知或無知的狀態，對於治療者的助人自戀是種很大的挑戰，讓我們很容易在捕捉到某些片段內容，或者觀察到某些好似很符合精神分析理論的個案材料，即以為我們了解個案了。這種情況容易讓我們不知不覺中與個案共謀，反而愈遠離更受苦的內在世界。
這並未意味著精神分析實務即不需要理論，精神分析做為與其它治療取向有所不同的要素，除了治療架構與分析頻率外，佛洛伊德以降的精神分析理論的建構，亦是重要的區別處。我們的確看到有些人將精神分析理論裡一些常見的術語，如伊底帕斯情結、閹割情結等等，直接且過早地告知個案，這讓分析的過程變得像是認知治療，而不是以移情的詮釋為主的分析過程。(5)
這些說明主要是要表達，在這種精神分析工作坊裡，我們仍試著在這些想法與經驗裡，步步為營地思考如何在這種場合討論個案。首先，期待可以某種程度較貼近我們想傳遞的精神分析診療室裡的片段經驗，增加大家的聯想，但也不希望由於缺少思考與周全事先準備，反而讓參與者誤解我們想傳達的意念與態度。尤其是如何避免參與者以為，我們只是硬以精神分析現有的專門術語，做為分析個案的內容，進而讓參與者誤解這也是我們在診療室裡的工作方式。診療室裡的工作當然不會如這種精神分析工作坊那般具有戲劇性，常是重覆再重覆的單調，但如何能在這種重覆的單調裡存在下去，並能夠增加對個案的思考，這是精神分析訓練的困難處。
筆者以英國精神分析師Hanna Segal在接受比利時精神分析Jean-Michel Quinidiz訪問時，其中曾問及Segal在不同國家面對不同取向的治療師在同一個案例討論團體時，她如何帶領此種案例討論團體。Segal的回應是，這需要很技巧，不是對對方說，你這些皆是垃圾，而是試著說出自己的觀點有何不同之處。她並強調「我總是嘗試從確實的材料裡指出某些事件的來源，我並不是用理論做為開始…..我在(個案的)材料裡尋找正在發生的事件，進而由此指出這些事件何以如此如此…」(6)我們當然無法說，她本身沒有理論做為背影，因此筆者對此的理解是，儘量從實質進行的診療室材料做為我們討論與思考的起點，在這些材料裡反轉思考。而不是急迫地只想在材料裡，找出那些覺得符合理論的內容，來驗證自己的理論的有效性，這種情形可能較像是，無法容忍治療材料的有限性，困難在有限的知道裡，消化這些有限材料，並讓治療可以持續走下去。
歷史真實與心理真實：
另有一個值得思考的問題是：個案所陳述材料的歷史真實(historical reality)與心理真實(psychical reality)的議題。也就是說，當我們思考個案所陳述的材料，並以此而了解個案時，這種了解是怎樣的了解呢? 我們如何確定個案所陳述的材料在歷史裡確曾發生過呢? 如何確定呢? 如果很難確定，那麼我們將如何對待個案所陳述的內容呢? 依精神分析的角度而言，傾向認為個案所陳述的材料是心理真實的呈現，而且潛意識地受個案如何想像他所要告知的對象所影響，也就是說，在診療室裡個案陳述某項孩提時代的歷史記憶時，深受他對治療師的移情作用的影響，直接而言，即是個案陳述記憶事件時，會潛意識地改變、修改或增加一些材料於那些記憶裡。更進一步而言，這些記憶依他所要陳述的對象(或者只是他心中幻想要陳述的對象)，從以前至今即經歷種種的修改與增添，因此讓何謂歷史真實顯得更撲朔迷離。
筆者舉另一個案例來增加各位對於前述情形的了解。其實在我們陳述夢的內容時，亦會有類似現象，當我們起床瞬間覺得自己昨夜有夢，想要將此夢告訴某人時，夢的影像變成言語的陳述時，即潛意識地深受我們所要告知的對象的影響，例如，當夢中是裸體女性時，我們如何跟我們要說的對象說夢時，即深受我們潛意識地覺得那對象會如何看待我們的陳述，而自動地選擇了某種方式來報告夢的內容。在診療室裡，隨著個案對於治療師的感覺的改變，對於同一夢的陳述，亦會有不同角度的陳述方式，或者不知不覺地增添一些新的材料，或者不知不覺減少某些材料。
談論這個議題的主要目的是讓讀者思考，當我們舉行這樣的精神分析工作坊時，我們對於聽眾尋問個案的過去史，意圖從個案的過去史材料裡，來了解個案的現況，這是了解個案的方式之一，只是我們也試著提供另一種思考，如何從當前呈現的材料裡，以及治療師的反應裡，謹慎地推論個案在當刻的移情與幻想，並試著由此而推論與建構個案生命早期的心理(心理真實)史。如果前述的經驗是臨床的真實經驗，那我們就能進一步思考，過去的事件記憶如何因後續的某些因素，而潛意識地俢改了先前事件與經驗的記憶。而這就涉及了，何謂童年呢? 我們記憶中的童年與相片中的童年，到底如何被後續的某些潛在思考，不知不覺地俢改了呢。(7)
某種邊緣型現象：
前述內容是陳述此類型精神分析工作坊型式的背景思考，接下來將針對2008.03.08與台大精神部合辦的此場工作坊的實質內容，關於邊緣型人格的某些片段。但筆者在此不多談邊緣型個案的精神分析理論與實務，而是提出幾個臨床現象的思考。
根据筆者個人未深入統計與研究的個案轉介現象，轉介者認為需要精神分析取向治療的個案，有很大的比例是邊緣型個案。如果我們說因為歇斯底里已少見了，這當然不是臨床事實，歇斯底里與精神官能症個案仍是隨處可見，只是由於精神分析史裡對於邊緣型個案的了解相對較多了，因此我們也易看出某些個案所具有的邊緣型特質。或者也有可能是，相對於精神官能症的案例被認為較輕型疾病，而且精神葯物學與基因分子生物學的解釋觀點，已佔据了主要了解這些個案的觀點角度，因此以葯物治療加上認知行為治療常是主要的思考模式。再加上精神官能症在精神分析史裡已被提及將近百年了，然而療效仍引起大家的質疑，如果是此因素，加上精神葯物學與基因分子生物學的解釋觀點，筆者覺得這對精神分析的外在形象影響不少，如何調整這個可能觀點影響精神分析的發展，仍是有趣且值得研究思考的議題。雖然筆者一直深信，精神分析只是提供臨床解釋的某種觀點，一如精神葯物學與基因分子生物學亦提供某種解釋觀點，因此兩者間實在沒理由變成是相互敵對的論述。
至於何以邊緣型個案會被較多轉介精神分析取向治療，也許精神葯物學與基因分子生物學的解釋觀點仍還有限，因此錯覺上彷彿覺得這較有心理解釋的空間。然而，邊緣型個案所具有的較明顯的分裂(splitting)特質，似乎也有可能加重了善意的轉介個案者與承接個案者之間，隱微出現的分裂現象，因為這類型個案不論在精神分析理論與實務上，仍然是挑戰度頗高的個案群。因為個案持續留在診療室裡接受規律心理治療的比例，不易很快且有效地提高，這讓精神分析取向治療的承接者，如果他們對於這個專業的認同感(professional identity)，仍還未有效且堅強地建構起來的話，即易被邊緣型個案群挫敗，因而讓原本可能只是不確定的感覺，變成更懷疑精神分析取向的理論與實務。
筆者再進一步推論，由於邊緣型個案群的理論與實務，在精神分析史裡，是較晚期且發展中的思考，因此對於初學者如何承受邊緣型個案所傳送出來的分裂特質，易造成的撕裂感，加上無法在精神分析的傳統裡，找到如歇斯底里個案群那般豐富的文獻檔案，做為建構認同感的起點。因而，在這種挫折氣氛裡，或許容易想像轉介邊緣型個案者，是否是要測試精神分析取向者的能耐。但是這個想法只是再度增加轉介者與承接者之間的分裂與撕裂，無助於我們對於這些臨床常見個案群的了解。然而，實際上在相互了解之前，我們似乎得承受這種現象的壓力，也許當轉介者與承接者之間，何時可以有更少如此分裂現象，並且可以相互不是計較輸贏的更多對話時，我們對於邊緣型個案的了解又更有進展了。(完)
註：
1. 出自Peter Brook, < 空的空間>，耿一偉譯，頁55，2008，國立中正文化中心出版。
2. Josef Breuer & Freud, S. (1893-1895) Studies on Hysteria, 1955, SE.2, London: Hogarth.
3. 見Andre Green, Key Ideas for a Contemporary Psychoanalysis,頁21, 2005, London: Routledge.
4. 見Betty Joseph, In Pursuit of Psychic Change, 2004, London: Routledge.
5. 有興趣者請參考筆者於台灣精醫通訊2008二月份的文章< Psycho-Analysis在台灣是什麼：也是2008.03.08春季精神分析工作坊前言>，頁24-29，27卷2期。
6. Jean-Michel Quinidiz, Listening to Hanna Segal: Her Contribution to Psychoanalysis,頁132, 2008, London: Routledge.
7. 有興趣者請參考Jean-Claude Arfouilloux著，成人身上的悲傷兒童，林淑芬等譯，< 當影子成形時：兒童分離與憂鬱三論>，第三章，2007，記憶工程股份有限公司。
