灾难心理卫生介入原则
本处介绍的灾难心理卫生介入原则,可提供心卫人员与单位从事灾后初期与中期介入的参考,这些内容源自2007 年欧美创伤灾难专家召开的共识会议(Hobfoll et al., 2007)。本会议的主轴是探讨大型灾害与创伤后的主要介入原则,最终归纳出五项具备实征基础的介入原则,并提供公卫与个别/团体层级的建议介入措施。本会议内容刊载于「Psychiatry: Interpersonaland Biological Processes」70 期4 卷「Five essential elements of immediate andmid-term masstrauma intervention: Empirical evidence」(大型创伤初期与中期介入的五项基本要素:实征证据)一文,通讯作者S. E. Hobfoll(personal communication, Aug 20, 2009)已授权本团队进行中文翻译。这五项介入原则包括:
一、促进安全感(safety):促进安全感可减轻创伤压力反应的生理层面,并且能改善妨碍复原的认知历程,例如世界是全然危险的信念,以及对未来风险的悲惨化/灾难化态度。
二、促进平静稳定(calming):促进平静稳定可减轻可能蔓延至不同场合的创伤焦虑,并能减轻强烈的激发、麻木或情绪波动。这些反应会干扰睡眠、饮食、决策及生活事务表现,若反应持续,会进一步导致恐慌、解离、创伤后压力症候群(PTSD)、忧郁、焦虑与身体问题。
三、提升自我与集体效能感(personal- & collective efficacy):提升自我与集体效能感,以改善个人管理困扰事件能力的信念,此目标主要透过对想法、情绪、与行为的自我管理达成。
四、促进联系(connectedness):创伤后社会支持已证实是极重要的PTSD 风险复原因子(Ozer et al., 2003)。社会支持与大型创伤后的情绪福祉与复原有关。促进社会联系,有助于个人获取灾难应变信息,并且提供情绪了解接纳、实际问题获得解决、分享创伤经验、正常化反应与经验、因应的互相教导等支持层面之机会。
五、灌输希望(Instilling hope):灌输希望是灾后介入的关键要素,因为灾后显现正向结果者,通常是维持乐观且具有正向期待,并拥有可预期生活与自我的信心,以及有其它希望性信念的人(Watson, 2008)。
儿童创伤压力网络(National Child Traumatic Stress network; NCTSN)与国家创伤后压力疾患中心(National PTSD Center; NCPTSD)编写的「心理急救操作手册」(NCTSN & NCPTSD, 2006),当中的原则及作法便符合上述原则。目前这本手册已获授权译为中文(陈淑惠等人,2006,2007)。
这些原则具有坚实的理论与田野实作基础,可提供政府机关、民间组织、媒体、心卫专业人员作为参考。由国家灾后心理卫生介入宜综合不同层级单位的措施,例如:政府的资源补给与救济措施、安置场所规划、与媒体报导的信息等,若各层级的措施能参考上述原则且适当整合,将对受灾个人/社群的复原甚有帮助。在灾后心理卫生工作方面,必须同时兼顾个人、团体、及公卫层级的介入措施;而对于营造有助于复原的友善安全环境,后者尤为重要。在Hobfoll 等人(2007)的文章中,并列公卫与个别/团体层级的作法,可供本地的灾后心理卫生介入工作参考。以下将逐一说明这五项介入原则与具体的介入措施。
原则一:安全(Safety)
公卫措施
● 尽量将民众带至安全场所【1】,清楚说明此地的安全性
● 提供正确组织化的讯息,协助降低威胁感,增进对安全的知觉,了解目前并无严重威胁
● 通知与教育媒体,若新闻报导能计划性地传达安全与复原力而非威胁逼近的讯息,可以提升小区的安全知觉
● 鼓励民众限制接触新的媒体报导,如果某些媒体报导所含的影像与画面,让人看了更加不适,避免观看它们
● 如果某位民众因谈论创伤而更为焦虑或忧郁,建议限制谈论这类议题的时间
● 教导民众在战争或恐怖攻击事件中,如何区分政治宣传与比较实际的威胁讯息
● 教导双亲需留意监看与限制儿童对新闻的接触
个人/团体措施
● 进行想象式暴露【2】与实境暴露【3】:
● 阻断创伤后的刺激类化,亦即将无害的影像、人、事物和创伤相关的危险刺激连结的历程
● 将这些无害的影像、人、事件与安全重新连结(如「这座崩塌的桥让人感觉威胁,但并不是所有的桥都如此」)(「那一晚不安全,但并不是每个夜晚都不安全”)
● 使用「安心稳步」(grounding)技术【4】,例如真实提醒物(reality reminder),将个人带回相对安全的目前时空
● 教导个人在面对创伤与失落的唤起物时,进行「脉络区辨」(contextual discrimination)【5】
● 协助培养较适应的认知与因应技巧
● 对象为儿童时,除了上述成分;另一治疗目标是逆转他们在危险迹象区辨能力的退化
【1】所谓的安全是相对性的概念,即使在灾区、战区等并非完全安全的场所,提升安全程度便可协助个人的因应。促进安全在意义上等于重建防护罩,是灾难身心复原的关键要素。
【2】【3】CBT 的核心技术,许多严谨的疗效研究指出,想象式暴露与实境暴露是有效治疗急性压力疾患与PTSD 的主要成分,目前以Foa 与Rothbaum(1998)针对PTSD 的CBT 治疗最著名。
【4】「安心稳步」技术:创伤促发刺激或记忆,可能突然引发恐慌、瞬间影像重现(flashback)、负向侵入念头、解离、甚至暂时精神病症状,此时可考虑这类作法。简而言之,透过重新与当前的环境连结,阻断与过去的无意识连结,例如:睁开眼睛、注意自己的呼吸、仔细注意外在的物理线索、感受身体与外界的连结等。具体作法的例子,可参见中文版心理急救手册(二版)单元参:协助稳定。
关系)。一旦个体标认出这些促发刺激,详细讨论这些促发刺激现在的背景脉络,与过去的背景脉络(与创伤事件相关)两者之间的相同与相异处,便能促进对创伤提醒物的脉络区辨。例如:某位遭性侵的妇女表示,与丈夫从事性行为时很不舒服,即使那时她并未想起性侵一事。治疗师仔细与其讨论,加害者当时的行为与丈夫在性关系当时的行为后,发现有相当多感官上的相同处,如两人碰触某些部位的方式、都在夜晚、以及过程中都有说话。接着,治疗师进一步讨论相异处,特别着重两人意图与态度的差异。藉此,案主得以了解相同的感官线索,在这两类脉络中存在明显歧异。为深入促进对这两项事件的区辨,治疗师教导她与丈夫从事性行为时,特别留意其中不同于性侵的元素,并且改变某些背景条件(例如开灯),以协助脉络区辨 (Ehlers & Clark, 2000, p.341)。
【5】「脉络区办」:能有效区辨创伤当时的刺激,以及目前面对的刺激(亦即唤起物)。这项治疗技巧有助于创伤记忆的细节化,进而减少重复经历症状。步骤上,首先训练个体标认创伤侵入记忆、负向情绪、与身体反应相关的促发刺激(trigger)。这需要仔细监控侵入症状发生的场合与时刻,以及有关创伤提醒刺激的内涵讯息(如某些物理刺激〔灯光、气味、碰触、动作〕,虽然时间上与创伤相关,但欠缺明显的语意原则二:镇定平静(Calming)
公卫措施
● 首先最重要的是,实施能够协助民众直接解决担忧的行动( 如补助初期资源,减少后续资源流失)
● 提供亲友是否平安的讯息,以及是否有进一步的危险即将发生
● 提供大规模的小区外展,以及透过媒体、互动性网络、与计算机程序给予下列主题的心理卫教:
灾后反应信息,以协助个体了解他们的反应是可以理解与预期的
提供针对常见创伤后困难(如睡眠困扰、对创伤唤起物的反应、惊跳反应、事件引发的惧怕)的焦虑管理技巧
若有较严重失功能的迹象,使个体不致轻忽他们的症状,并且了解可到何处接受专业评估与治疗
对于轻微至中等焦虑困扰者,限制接触媒体报导(如早、午、晚各接触一次,但不在睡前观看)
对于情绪较严重者,可由亲友获知新讯息,如此可提供没有影像与夸张语句的事实
不建议
● 为了安抚民众与被救出的民众,给予谎言与杜撰信息,如此最终会破坏公信力,招致反效果
个人/团体措施
● 对处于严重激动、情绪明显波动或极端麻木反应的民众,提供直接的焦虑管理策略,帮助他们获得自我掌控以及平静状态,例如:
治疗性的安心稳步技术(针对出现重复经验症状的民众)
呼吸再训练
深层肌肉放松
压力免疫训练(stress inoculation training),包括:因应技巧、深层肌肉放松、呼吸控制、自我肯定、角色扮演、内隐仿效(covert modeling)、思考中断,正向思考与自我对话
瑜珈
内观治疗(mindfulness)
有助放松的意象与音乐
处方药物,如抗肾上腺性剂(anti-adrenergic agents)、抗忧郁剂、一般抗焦虑剂
合并焦虑管理、认知重建、与暴露的介入方式
聚焦问题的因应方式,协助个体将问题化约成小而可管控的单位。此有助于:
训练增加控制感、促进希望
提供小赢的机会,促进效能感
减少民众面对的实际问题
● 对压力反应「常态化」(normalization),以减轻由压力反应衍生的焦虑(如我快发疯了、我有些地方不对劲、我肯定是弱者)
● 从事与创伤无关,能够促进正向情绪的振奋性活动(upliftingactivities):