动机性晤谈 简版

动机性晤谈

作者: 张健

【关键词】 心理治疗;动机性会谈;评估工具;综述

文章编号:1000-6729(2008)008-0583-05

动机性会谈(Motivational Interviewing, MI)是一种以来访者为中心,通过鼓励来访者探索并解决内心矛盾而诱发其行为改变的指导性行为改变方法[1]。MI发源于酒精依赖治疗领域,是上世纪90年代初Miller和Rollnick在成功治疗酒精依赖患者的基础上发展起来的,以后迅速在物质依赖治疗领域中广泛应用,并显示出良好的疗效。

1 MI的理论背景与核心原则

1.1MI的理论背景

在行为改变理论上,MI借鉴了Prochaska等的关于行为转变的跨理论模型(Transtheoretical Model,TTM) [2]。该模型将来访者的行为转变过程分为以下五个阶段:

1.1.1 前沉思阶段(Precontemplation)

在该阶段,来访者缺乏改变的意图,这不是因为来访者没有找到解决方法,而是他们根本没有意识到自己是有问题的。来访者之所以会接受咨询,是因为迫于家人,朋友,同事或者政府等的压力,一旦压力撤去,他们就会放弃治疗,回复到原状态。

1.1.2 沉思阶段(Contemplation)

该阶段,来访者意识到自己是存在问题的,并且开始认真考虑如何克服问题,但还没有采取相应的行动。因此,来访者可能会在这个阶段滞留很长时间。同时,来访者开始权衡:维持问题行为会产生什么后果,改善问题行为又会产生什么后果,对这些因素的思索构成了该阶段的主题。

1.1.3 准备阶段(Preparation)

该阶段包括产生改变意图和制定行为标准两个任务,因此也叫决策阶段。处于该阶段的来访者开始计划着采取行动,或者在过去已经尝试过改变,但没有获得成功。因此来访者可能已经积累了一些行为改变的经验,但尚未达到成功改变的标准,因此这只是一个量变的阶段。

1.1.4行动阶段(Action)

在该阶段,来访者已经决定要克服问题行为,并正式采取行动对问题行为、不良体验以及不利环境进行改善。前三个阶段都是改变的酝酿阶段,从该阶段开始,来访者才真正付诸了行动,产生了显著的行为改变,同时这也促使来访者承诺将更多的时间和精力投入其中。

1.1.5 维持阶段(Maintenance)

该阶段的两个显著特点是避免复发和巩固获益。一般而言,维持是静态的,但TTM的维持阶段并不意味着来访者在上阶段获得了改变后就可以一劳永逸,停滞不前了。该阶段仍旧是改变持续过程的一部分,要避免复发并巩固获益,来访者仍需付出不懈的努力。

1.2 MI的核心原则

在治疗理念上,MI借鉴了Rogers的以人为中心的治疗理念,提出了MI的四个核心原则:①表达共情(Express Empathy)。在MI中,共情是指治疗师运用反映式倾听技巧,探索来访者内心的矛盾与冲突,并在此基础上推动其产生行为改变。共情涉及一种非评判式的态度,治疗师要努力从来访者的角度去理解他们的世界,不判断,不评价。这并不意味着要宽恕来访者的行为,也不意味着对来访者做出的选择持不赞同和批评的态度。因为在来访者看来,他们的想法、感情、行为都具有相当的合理性,治疗师只有从来访者的立场出发,才能理解这种合理性。②显现分歧(Develop Discrepancy)。治疗师要努力使来访者认识到其目前的不良行为和价值观之间的分歧,即让来访者意识到他们所希望的生活与维持目前行为所导致的后果相去甚远,引导其思考如不改变会发生什么,如改变又会发生什么,并将其反映给来访者,使来访者产生认知失调,从而促使来访者考虑改变的可能性。在实施MI时,治疗师要对来访者关于改变的谈话给予特别的关注,并将之与抵触改变的谈话相对比,这是诱发来访者内心矛盾的有效途径。③化解阻抗(Roll with Resistance)。在MI中,阻抗是一种正常现象,是改变过程中必然发生的,并非是要竭力克服的障碍。对治疗师来说,这是非常宝贵的信息源;对来访者来说,这通常是发生改变的前兆。来访者内心的矛盾暴露了他们的希望、欲求和恐惧。事实上,来访者可能已经预想到改变会带来的益处,开始思考改变的可行性。但另一方面,改变必然导致对失败的恐惧,对所要担负的责任以及即将面对的一切未知和不可预料的恐惧。治疗师要努力理解并尊重来访者矛盾的两面性,当来访者面对改变要退缩,即产生了阻抗时,治疗师要及时地给予接纳,这可以使来访者坦率地说出自己维持现状得到的益处。治疗师的接纳,而不是一味地促使其改变,使来访者感受到在治疗情境外从未有过的理解与尊重。此外,要成功化解来访者的阻抗,切忌与其产生争执或辩论。④激发自我效能(Support Self-Efficacy)。在MI中,治疗师要激发来访者提升自我效能感,让他们意识到完全可以依靠自己的力量采取必要的措施,成功改变。来访者一旦决定改变,就会主动去寻求相关知识与资源,例如社会支持,以达成目标。如果来访者自身缺乏有效的知识或资源,治疗师可以以咨询者或向导的角色为其提供切实可行的建议或方法。需要注意的是,MI虽然是指导性的,但同时也强调治疗师的作用仅是提供建议和帮助,而不是被依赖,来访者才是实现自身改变的最终力量。

在治疗过程中,治疗师实施MI的技能如何,来访者的动机是否改变以及改变的微观过程是如何发生的,这些因素都需要评估。有效的评估可以规范治疗师的MI技能,促进治疗师成长,也有利于MI技术的推广。

2 MI的评估工具

目前,国外研究者已编制出若干各具优势的量表,用于评估MI的实施。但国内关于该领域的研究相对匮乏,因此有必要引入其中应用最广泛,也最为业内人士认可的以下四种量表,这对其他形式临床会谈的评估也有借鉴意义。

2.1动机性会谈技术编码(Motivational Interviewing Skill Code, MISC)

该量表由美国新墨西哥大学的Miller于2000年编制[3]。评估过程分以下三步:第一步:将MI过程录像,评分者不间断地观看整个MI过程,用李克特7点量表给出三个整体评估分数——治疗师的整体评估,来访者的整体评估,以及二者交互性的整体评估(见表1)。第二步:对治疗师和来访者的行为进行分类并计数。治疗师的行为分为15类,来访者的行为分为4类。这一步允许评分者暂停、后退、重播视音频材料。第三步:分别计算治疗师和来访者的发言时间

MISC最大的优势在于它能对治疗师和来访者之间的交互性进行详尽地解构,以探索MI中促进来访者改变的关键成分和内在机制,并且可使治疗师对自己的MI技能有更明确的认识,因此在临床实践中MISC是促进治疗师成长的优秀工具。但同时这也产生了它最大的局限性,即耗时过长,用MISC评估一次MI一般要花费3个小时。而且,MISC对评分者的要求较高,Moyers等认为培训一个合格的评分者一般要花费大约三个月的时间[4]。高经济成本,高耗时,大大限制了MISC在临床上的使用。鉴于此,Miller等在2003年对MISC进行了修订,形成MISC2.0[5]。MISC2.0删去了第三步,即不再要求评分者统计治疗师和来访者的发言时间。这大大节省了评估时间,MISC2.0更具临床可行性。  Moyers等与戒烟者的会谈结果显示,在对治疗师的整体评估项目中,有2/3的项目达到良好及以上的信度水平(根据Cicchetti的临床显著性分类,低于0.40为差,0.40-0.59为一般,0.60-0.75为良好,0.75-1.00为优秀[6]);在对来访者的总体评估和交互作用的评估中,各有1/2的项目达到良好及以上信度水平[7]。Tappin等的信度研究发现,治疗师总体评估的ICCs(Intra-Class correlations)为0.39,来访者的ICCs为0.53,交互作用的ICCs为0.51[8]。

Miller和Mount对MISC的结构效度进行了研究,在研究中,5个评分者用李克特7点量表对4个治疗师的MI录像进行评估。结果显示治疗师在整体评估的各项目上得分普遍高于5分。治疗师的谈话时间在总谈话时间中所占的比例少于50%[9]。另外,DeJonge等发现MISC能很好地对MI的基本原则进行评估[10]。

在对MISC的效度研究中,被试虽然是随机选取的,但他们都是来自相关领域的治疗师、医生、护士或精神病学家,具有强烈的学习和使用MI的动机。因此,很难断定疗效的显著差异是来自MI技术,还是来自被试本身强烈的施治动机。

2.2动机性会谈整合性量表(Motivational Interviewing Treatment Integrity Scale, MITI)

MITI是Moyers等人对MISC进行探索性因素分析后简化而成的[11]。MITI包括两种成分:整体评估和行为计数。前者包括共情与MI理念,采用李克特7点量表评定;后者指在MI中治疗师的某种行为出现的频次,包括7类行为(见表1)。

从某种意义上说,MITI是源于MISC的。但是,MITI和MISC之间又存在如下区别:①二者评估的对象不同。MISC用于对治疗师、来访者以及二者间的交互进行全面详细的评估。而MITI只评估治疗师一个维度。②使用MISC对MI进行评估时,评分者需要看/听三遍,而MITI只要求一遍。③MISC的项目分类具有排他性,很多被MISC编码的行为在MITI中被合并入同一类别,或者不被编码。

在项目数量上,MITI不及MISC的一半,但因素分析表明,MITI仍能贡献59%的系统变异[6]。在实践中,可以认为效能上的增加可以弥补丢失信息的不足。由于MITI的长度与复杂性都有所降低,使得它在提供大量可靠信息的同时所需资源相对较少,称得上是一种性价比较高的评估工具,因此更具临床推广性[12]。即便如此,MITI并不能取代MISC,因为MITI也有一些不尽如人意的局限:①MITI使用的整体评估和行为分类较少也较宽泛,这可能会导致某些关键信息的丢失,不能系统地探索MI的某些作用机制,例如对来访者言语的评估,MISC2.0中有若干编码项目,而MITI不对此进行编码。② MITI只评估治疗师一个维度,因此来访者改变的准备性和言语行为等信息被排除在评估范围之外,而这些信息对治疗效果的预测却是非常重要的,例如,来访者与治疗师的互动也会对治疗师产生影响,从而影响到治疗效果。③MITI只统计行为数量,忽视了这些行为发生的情境。来访者的情况是复杂的,治疗情境也是复杂的,片面地进行定量分析,很难对治疗师实施MI的能力做出全面客观的评价。④评分者可随机选取20分钟片段进行评估,这虽然保证了对整个MI的代表性,但Amrhein等的研究证明,MI的关键特征一般在后期出现[13],因此,若片段处于前中期则可能会遗漏某些重要信息。

MITI中的来访者可以由熟悉物质依赖问题的演员扮演,其他程序与实施常规MITI的程序相同。

Bennett等应用MITI对治疗师的MI技能进行评估,发现在GI、CQ、OQ、CR以及MI理念和共情上,评分者信度存在显著相关[14]。Moyers等采用MITI对185名治疗师在培训前后的MI技能进行评估。实验证明,经过MI培训的治疗师比未经过MI培训的治疗师在促进来访者动机的改变上存在显著差异。Pierson等使用大学生作为评分者,发现在MITI的各项目上都显示出较高的评分者信度[15]。同时,MITI与MISC具有较高的会聚效度[4]。

2.3 动机性会谈督导与培训量表(Motivational Interviewing Supervision and Training Scale, MISTS)

该量表由Madson等人编制,共16个项目,除第15个项目用于评估来访者的行为外,其余项目都用于评估治疗师的行为[16]。量表分两部分,第一部分是整体评估的定义和评估指南,包括前11个项目;第二部分是治疗师会谈技巧的整体评估,包括后5个项目(见表1)。采用李克特7点量表进行评估,治疗师在每个项目上的初始分数为4,即假设每个治疗师都能充分地实施MI。每个项目的1,4,7的含义都有具体规定,评分者以具体事例为依据增减分数。

使用MISTS对MI进行评估时,有时治疗师的话很简短,如“嗯”、“噢”,但这也足以推动会谈。因此,不应只从言语数量上而应从对整个会谈的促进作用上评分。另外,评分者只能评估会谈中治疗师已经表现出的行为,而不能主观猜测治疗师应该做的或可能做的行为。

MISTS最大的局限性在于其项目的信度系数具有不确定性。根据Cicchetti的临床显著性分类,尽管多数项目的信度都可达到良好及以上水平,但因大多数项目都包括行为的多个维度,这会导致评分者信度降低。Madson等用概化理论对MISTS进行研究,发现总体概化分数为0.79,MISTS中的16个项目的ICCs分布范围为0.41-0.81。通过比较,发现MISTS和YACS(耶鲁真实性与能力量表,也是评估MI的常用量表)之间具有较高的聚合效度和区分效度[17]。

2.4模拟会谈的视频评估(修订版)(the Video Assessment of Simulated Encounters-Revised, VASE-R)

VASE产生于2002年,包括24个项目。Rosengren等人在2005年对之进行了修订,编制出VASE-R[18]。该量表包括3个录像短片,短片的内容是演员扮演的物质依赖患者对自己物质依赖问题的陈述。每个短片配有一张表格,各有6个问题,18个问题分属于5个分量表(见表1),采用李克特3点量表(0、1、2)进行评估,计算各个分量表分及总分。

VASE-R的突出优势有二:①刺激标准化。其目的在于尽量给予各治疗师一致的刺激,以便于比较其实施MI的能力。演员所扮演的物质依赖患者的风格、依赖模式和改变的准备性等事先由研究者规定好,但演员们可以适当自我发挥,以增加逼真度。②经济成本较低。VASE-R是事先录好三个来访者的自述短片,由治疗师在观看过程中填写相应表格。评分者评定的不是视音频材料,而是治疗师填写的表格,因此VASE-R也可用于团体评估。

但是,在这两个突出优势的背后,又存在以下几个问题:①使用模拟来访者的生态学效度值得怀疑。要使研究所获得的结果也能够适用于现实世界中自然发生的行为,就必须满足以下前提:真实来访者与模拟来访者之间只有外显的差异,即演员通过模拟真实来访者的言行等外显指标即可达到与真实来访者的相似。但是二者之间必然存在的内隐差异会不会对治疗产生影响呢?另外,治疗师知道面对的是模拟来访者,那么其施治动机会不会因此受到影响?②该量表的施测过程与真实的治疗情境差异较大。真实治疗情境是一个即时应答情境,治疗师不可能在倾听的同时填写表格,而在测验中却允许治疗师有时间去组织、筛选、反省自己的应答。这种经过加工的应答能否代表治疗师在真实情境中的表现呢?③三个短片所展现的问题对整个来访者群体的代表性有多大?治疗师的种族、信仰、文化背景是否会与这三个特定的案例有冲突?如果有,这对评估治疗师实施MI的能力是否公平?

VASE-R与MITI中使用模拟来访者的方式有所不同。前者是将来访者的自述录下来,然后呈现给治疗师,也就是说治疗师与模拟来访者没有直接接触,评分者评估的是治疗师填写在表格上的答案;而后者是将治疗师与模拟来访者的面谈录下来,由评分者评估。

Rosengren等用VASE-R对22个治疗师的MI技能进行研究,发现在总分上,评分者间具有高一致性系数0.82。其他相关研究得出的总分一致性系数一般为0.71-0.96,但在各项目上,评分者一致性系数却存在较大变异,为0.04-0.93[19]。

从表1中可以看出,评估工具向越来越简化的方向发展。从评估对象上看,目前应用较广的工具都只对治疗师一方进行评估,因为这些工具的目的是评估治疗师实践MI的技能如何,其疗效如何,因此对来访者评估的重要性大大降低;从评估材料上看,使用真实会谈录像与自述短片各有长短:前者是真实的临床会谈,因此更能反映治疗师的真实能力,但这种方式的经济成本较高,不易推广,而后者只用几个固定的视频短片,经济成本较低,但正如前文所讨论的,使用模拟来访者尚存的若干问题仍有待进一步探索;从评估类别上看,趋势为维度越来越少,项目越来越精简。最显著的变化表现在VASE-R上:VASE-R只有五个分量表,且其中有两个直接来自MI的核心原则。

3 展望

近年来,随着MI评估技术的日臻完善,MI的应用范围已扩展到医院、戒毒所、社区、咨询机构、教育机构中,并取得了相当的成效。MI在临床上的广泛应用,促使各领域的工作者发展出相应的MI变式[20],这证明了MI具有强大的适应性和生命力,同时也促使MI评估技术不断地丰富起来,除了上述四种量表外,近年来又发展出两种常用的评估量表:耶鲁遵从性和能力量表(Yale Adherence and Competence Scale, YACS)[21]和动机性会谈程序编码(Motivational Interviewing Process Code, MIPC)[22]。

有关MI在不同文化下的实施也已有相关研究,例如,英国和德国的一些研究者对跨文化背景下的某些具体项目进行了修订。Bennett等发现,文化或语言上的差异可能会带来编码误差。如,根据《MITI使用手册》,“Could you tell me more?”或“Would you mind telling me?”等问题应被编码为封闭性问题,但在英国文化背景下,它们却起着开放性问题的功能[14]。鉴于此,以上介绍的四种评估工具应经过本土化研究,对其中的某些项目进行修订,才能用于评估国内治疗师的MI技能。

目前,国内对MI的研究相对匮乏,或许在临床领域,很多治疗师已经不自觉地使用了类似MI的某些技术,但由于缺乏统一有效的评估工具,所以无法对治疗师的技术进行规范和评估。因此,如何使MI评估工具在国内发挥更大的效用,以推动其在国内临床领域的推广,也更好地促进国内治疗师的成长,还有待于进一步深入探讨。

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时间:2014年1月29日

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