創傷的本質
精醫通訊2013.03精神醫學通訊
精神分析與精神醫學專欄
主題：創傷的本質
簡評者：周仁宇 台北醫學大學醫學人文研究所 劉佳昌、蔡榮裕 松德院區
從精神分析的發展歷史來說，創傷一直是一個相當重要的議題，從佛洛伊德開始探索歇斯底里症個案的精神官能症狀，發現性的創傷扮演著重要的因素，而這一個看似由外在現實所主導的創傷事件本身，也隨著佛洛依德的探索與分析，被推演到人類潛意識幻想中存在的精神創傷，也在此開啟了佛洛伊德對於潛意識的論述，以及潛意識如何處理面對精神創傷的各種機轉。在此我們先略過性的議題。
精神分析理論的發展至今，不論由個人層次的驅力理論，或是推演至客體關係的互動理論，都有相當的歷史。對應到分析進行的過程，被分析者會將早期客體關係的原型帶到分析室中，形成移情的展現，看似屬於個人的創傷經驗，也因為影響到內在與外在客體關係的發展與運行，也就在現實的分析互動中出現了後續的影響變化，也因此說明了為什麼在分析室中的互動可能可以影響過去已經發生的創傷。實際上並非讓事件消失，而是經由對內在客體關係的影響，讓當事者重新面對創傷事件的記憶時，產生修正後的結果。
當精神創傷發生後，除了在現象學上可以看到的表現症狀(如:DSM-IV的診斷建議)外，臨床上我們還可以觀察到許多的變形，理由就在於，創傷對於潛意識的影響，遠超過我們可以用簡單的因果邏輯或線性思考模型即可推論。當其中的病理元素，牽涉到了潛意識的運作，我們就必須考慮潛意識中的初級及次級過程(primary and secondary process)，防衛機轉的整體運作，再加上驅力理論，結構理論及後來的客體關係概念時，由病因到症狀的呈現，自然變得更加的曲折。
‘We describe as ‘traumatic’ any excitations from outside that are powerful enough to break through the protective shield. It seems to me that the concept of trauma necessarily implies a connection of this kind with a breach in an otherwise efficacious barrier against stimuli. Such an event as an external trauma is bound to provoke disturbance on a large scale in the functioning of an organism’s energy and to set in motion every possible defensive measure’ (Freud, 1920, p29)
這是佛洛依德對於創傷比較早期的定義，由文句中我們可以發現幾個重點，創傷的產生是包含由外而來的刺激質量，與精神保護層的狀態所產生的互動結果。換言之，刺激本身的強度與本質並非創傷產生的唯一決定因素，保護層是另一個重要的元素，而在佛洛伊德建構的id、ego、superego的元素中，ego正是這一個保護層坐落的位置，保護層的能力與功能決定了創傷的另一面向。所謂保護能力可以說是防衛機轉的運作，創傷的出現表示刺激引發了大規模的擾動混亂，因此必須動用更多的，甚至更原始的防衛機轉，以確保精神現實的穩定。
後來精神分析師Laplanche and Pontalis再將創傷的定義講述得更廣泛清晰，一個外來的刺激，讓主體無法用當時的能力充分去反應，而且造成精神組織的巨變與長期的影響，就是創傷的各種面向。
‘an event in the subject’s life defined by its intensity, by the subject’s incapacity to response adequately to it, and by the upheaval and long-lasting effects that it brings about in the psychical organization.’ (Laplanche and Pontalis, 1973, p465).
英國精神分析師Garland更進一步詳細指出創傷所影響的深度除了可見的表面混亂，更會往下蔓延影響到個人的精神結構，這結構的組成與個人的內在客體的發展息息相關，包含了一個人從小所建構的內在世界，信仰，以及和人的關係。
‘Much of the immediate disturbance and confusion is visible to the observer but eventually it extends far beyond the visible, into the depths of the individual’s identity, which is constituted by the nature of his internal objects—the figures that inhabit his internal world, and his unconscious beliefs about them and their ways of relating to each other.’ (Garland, 1999, p10)
而這個所謂從小建構的內在世界所受到的創傷影響，可以在Strachey對於佛洛伊德在“Inhibition, Symptoms, and Anxiety”文本中所作的結論找到線索。當在失去所愛的對象時所產生的渴望，型塑了當創傷發生時所感受到的無助感。
Strachey, in his introduction to Freud’s paper “Inhibition, Symptoms, and Anxiety”, summarized the common consequence of traumatic effects. The loss of loved object associated with generation of desire forms the fundamental helplessness after the occurrence of a traumatic situation. (Freud, 1926, p81)
當我們重新檢視創傷的本質時，我們就不難窺見，一旦從小所建構相信的客體與客體關係受到傷害，無助及不確定感，甚至被害的防衛都可能會出現，這種內在客體關係的質變，投射到與臨床工作者的互動移情中，也就不難體會，在協助處理受創的個案時，常會有的無力感或是更深的恐懼感存在。這一個互動關係所引發的漣漪常常遠超過我們可以思考理解的範圍，更深入的理由在於我們也會被挑起我們自已從小所相信的愛與信任的矛盾，這一個關係到治療師本身的狀態的論述及治療如何修正創傷的影響須另文闡述。
參考文獻
Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. S.E.18, p. 1-64.
Freud, S. (1926). Inhibitions, symptoms and anxiety. S.E. 20, p. 77-175
Laplanche, J and Pontalis, J.B. (1973). The language of psychoanalysis. London, Karnac Books.
Garland, C. (1999). Introduction: why psychoanalysis. In: Gaeland C, editor. Understanding Trauma. p. 3-31. London, Karnac Books.
周仁宇的簡評：
正如王醫師在文末所提及的，內在客體關係的質變與創傷息息相關。而在診療室內的移情情境中，個案與治療師都得再度經驗這個創傷（常常不止是個案的，也包含治療師的）。其型式可以是深層的困惑、恐懼、無助、施虐、受虐、假獨立、以及其他無限的可能。而這個再度經驗的結果，可以是修復，也可以是再度受創。如王醫師所說，這個歷程常超過我們可以思考理解的範圍，所以在臨床上，不論何種型式的治療，創傷的修復、持續、或加劇，常發生在治療師的意料之外。精神分析從佛洛依德以至晚近的許多理論，便在試圖讓我們對這個過程能夠有多一些的理解。
劉佳昌的簡評：
創傷，與壓力、挫折、無助感、精神打擊、精神苦痛(psychic pain)等，都是經常被聯想在一起的概念。理論上的探究連篇累牘，然而閱讀佛洛伊德的論述會發現，這個理論概念就像他的許多其他概念，意義一直演變，目的則是為了對臨床現象做更好的解釋。若回到臨床實務，通常是那些明顯遭受到外來侵害的個案，如性虐、身虐、或災難受害者，會讓我們特別去思考那些外來的巨大刺激對精神帶來的特別衝擊。然而，個案的深入討論卻往往讓我們反思，這些「受創」個案，其實與其他個案一樣，決定了其精神困擾的往往是很複雜的內外因素。這足以讓我們思索創傷的特定與非特定層面。
蔡榮裕的簡評：
仍得思索什麼是心理創傷？雖然現在已有不少創傷的理論，如本文在有限文字裡所要傳達的意含，當然仍會遭受質疑，這些思考的可行性與處理效率。筆者再次提出呼籲，簡單可行的理論，很容易只被當做是掩護問題的工具。這非並所有簡單的理論都會如此，但是值得進一步思索這命題，尤其是這些相關的課題，在政治經濟因素的強力干擾下，心理學是為個體心理服務？還是為政治經濟服務？這絕對會影響處理模式的思考。實務上，如果創傷的來源，是生命發展早期的重要客體，試想如何恢復個體對於周遭人物的信心，這是多麼漫長的路。過早要個案相信治療者，很容易讓治療者變成另個加害人。
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