儿童(pedeiktos)。恋童癖是指对青春期前(prepubescent)的儿童产生持久的性兴趣(sexualinterest),表现为反复出现的意念、幻想、冲动、性唤起或性行为。在其最严重的形式中,恋童癖表现为对青春期前的儿童唯一性偏好,而对成人没有任何性兴趣。
恋童癖(pedophilia)—词源于希腊文中的爱(philia)和需要通过大量信息源和采用多种资料收集方法进行仔细评估后方可诊断为恋童癖。评估内容包括自我报告、与熟悉当事者的人群进行访谈、关于所有性侵犯的信息、犯罪记录及对性唤起(阴茎对性刺激的反应)或性兴趣(对性刺激关注的时间)的心理生理评估。详细了解性受害者特征、儿童色情的指控及心理生理的评估是特别有用的。当缺乏心理生理评估资料时可以根据性受害者的特征进行间接评定。
人格障碍等共病进行评估,因为这些与再犯风险和个案管理有关。在过去的十年中,有关性侵犯的风险评估有了很大的改进,编制了一些经经验验证、独立有效的风险评估量表(riskassessmentscale)。该文献还指出,在其他因素相同的情况下,针对儿童的性犯罪者较非恋童性犯罪者而言,性犯罪的再犯风险性较高。
对恋童癖者进行综合评价的其他内容总结于表43-1。临床医生除了对恋童癖者进行诊断外,通常还应关注恋童癖者与儿童进行性接触的可能性,这与恋童癖者的非传统性行为习性(表现为性冲动和其他变态兴趣)、一般反社会行为(参加犯罪活动和表现出其他行为问题)、有机会与儿童性接触等均有关。还应该对物质滥用及反社会表43-1对恋童癖者综合评价的内容
1.性相关史
a.官方记录和自我报告的与儿童性接触
b.使用色情,尤其是儿童色情
c.成人性伴侣史
d对其他性心理变态行为,诸如施虐受虐狂、恋物癖、露阴癖和窥阴癖等感兴趣或参与其中2.反社会行为史
a.童年期行为问题
b.青少年犯罪行为和成年犯罪行为
c.物质滥用
d.非犯罪冒险行为(如赌博、寻求躯体刺激)3.与儿童性接触的机会
a.家庭组成(如自己或伴侣有孩子)
b.居住方式
c.参加容易接近儿童的工作或志愿活动4.可能的保护因素
a.认知功能水平
b.可用的社会支持人员
c.工作、住房和其他生活方面的稳定性
①根据新近的控告或定罪对儿童性犯罪再犯情况进行估计,是较保守的。Hanson等(2003)研究表明真正再犯率比官方报道的再犯率要高10%〜15%。而绝大多数随访和疗效研究都是依据官方指控或定罪的记录。感谢Meredith Chivers,Grant Harris与Martin Lalumiere在本文早期修改中提出宝贵意见。
女性罪犯者、还有那些并未涉及犯罪司法体系的恋童癖者等。
恋童癖与针对儿童的性侵犯这两个名词经常通用,但二者并非是同义词。一些恋童癖者并没有对儿童造成性侵犯,而一些以儿童为受害对象的性犯罪者也并非就是恋童癖。但是,我们目前所了解的关于恋童癖的治疗,许多都是对被判处为以儿童为受害对象的性犯罪者进行的研究所得,所以本章节所介绍的只能主要引自于这些文献。此外,我们对一些群体的了解还甚少,例如对儿童性侵犯的治疗概况
关于恋童癖治疗效果,特别是在性犯罪者治疗效果方面的研究,目前结论尚不一致。近年发表的一项Meta分析由于其研究的广度及所得出的结论,对探讨性犯罪者治疗效果有着深远影响。这项Meta分析回顾了已发表及未发表的共43项采用不同心理治疗方法进行的研究(总样本量为9454),发现经过治疗的性犯罪者(包括对儿童、对成人的性犯罪者)比对照组性犯罪者有较低的再犯率(recidivism rate)。对照组性犯罪者再犯率为17%,经治疗的性犯罪者再犯率为12%;对于非性犯罪的再犯率(如偷盗、藏匿毒品、非性侵犯)也有差异。据报道,现代认知行为治疗比以往的一些非结构式治疗方法疗效上有较大差异。针对现代治疗方法,在医疗机构治疗和在社区治疗其疗效无差异。单独对儿童性犯罪者(或更具体的说是对恋童癖性犯罪者)的研究结果却未见报道。
由于Hanson等(2002)Meta分析中使用研究质量等级进行分析,另外还使用了编码决策(coding decision),为此受到了研究者Rice和Harris(2003)的批评。比如,Rice和Harris指出,有12项近期关于性犯罪者接受治疗的研究,采用的是偶然分组法(incidental assignment),这些研究并非随机地将性犯罪者分配到治疗组或对照组,分组的理由似乎也与性犯罪的风险并不相关,比如没有提供治疗的时间节点资料(treatment spots)。这12项研究中有9项研究将那些假如给予治疗,会被拒绝或即便接受治疗又会脱落的受试者纳入了对照组,而将那些拒绝治疗或从治疗组脱落的男性受试者排除在外。因为拒绝治疗或从治疗组脱落的男性受试者更容易再犯,所以这种编码决策导致了与疗效无关的一种选择偏倚,这种选择上的偏倚使得在治疗组中发现更少再犯者的可能性增加。Rice和Harris还指出,有两项在方法学质量方面被评定为较差的研究事实上可能更有意义,因为风险因子在治疗和对照组之间是匹配的。
Rice和Harris(2003)从Hanson等所做的有关性犯罪疗效Meta分析中,选出他们认为可以提供一些有意义信息的六项研究,进行了重新分析。这六项研究中包含四项随机临床试验和两项使用配对比较的研究。重新分析的结果表明,治疗对性再犯有不利影响的趋势,经治疗的性犯罪者较对照组的性犯罪者而言,再犯率升髙,但差异未达到显著意义。
一篇Cochrane系统综述分析了九项随机临床试验,这些研究评估了心理干预对各种不同结局的影响,而不仅仅是对再犯的影响。所有这些由Cochrane协作组复习的研究,受试者均为成年男性性犯罪者,其中52%性犯罪的对象为儿童。例如,(1992)将60例对儿童性犯罪者随机分到认知行为治疗组或非治疗组;结局评估指标包括社交回避、同情、性态度(sexual attitude)、性知识和自我报告性行为。该Cochrane系统综述结果发现:没能证明对性犯罪者治疗有明显疗效。
总之,这些定量研究对目前性犯罪者治疗效果并未提供明确一致的结论。为此,需要研究和评估出一些具有创新和理论依据的干预方法。本人将有关心理、医学和社会干预的文献在以下各部分进行综述,希望有助于恋童癖和性犯罪者治疗方面的临床和理论发展。
心理干预
认知行为治疗
性犯罪者预防复发治疗的方法是源于成瘾心理学,对成年性犯罪者而言,认知行为治疗模式是目前最常用的方法。总结出一项可帮助已完成治疗的吸毒者预防复吸的策略。该策略包括:①识别复发风险性髙的环境;②识别前兆,也就是说一些行为虽然称不上是吸毒完全复发,但可以大概估计复发,这些行为是复发的前兆(如虽未饮酒但长时间滞留在酒吧);③研究避免髙危环境的策略;④研究一些面临高危环境以及前兆的应对策略,从而降低复发概率。对儿童性犯罪的高危环境包括:花时间单独与儿童在一起或去儿童多的地方,前兆包括一些诸如对儿童性幻想时手淫的行为。
性犯罪者治疗评估计划(SOTEP)是一个能有效预防复发的方法,由加利福尼亚州立法院的一项法令赞助。由于SOTEP在性犯罪治疗效果文献中的重要性,因此下面将详细介绍该计划。SOTEP计划设计很缜密,涉及范围广而深。其显著特点:按年龄、犯罪史和受害者类型匹配,然后将成年自愿者随机分到治疗组与非治疗组;另外还有一个非自愿者对照组;根据预防复发原则实行一项为期两年的认知行为治疗计划;回到社区后参加为期一年的治疗后康复治疗计划(after care program);评估近期疗效(proximal outcome,治疗期间)及终末疗效(ultimate outcome)。近期治疗的目标是,增强个人对性犯罪应承担责任的认可,减弱对性犯罪的合理化观念,减少非正常的性唤起(atypical sexualarousal),理解预防复发的概念,增强识别高危环境的能力,提高避免和应对高危环境的技能。终末治疗的目标是避免再犯。
SOTEP受试者一周内接受三次历时90分钟的团体治疗,同时也接受个别治疗。治疗组受试者还参与针对性教育、性科学、放松训练、控制压力与愤怒、社会技能的团体学习。此外,根据具体情况辅以相应治疗项目。例如,治疗组中有69%的受试者有严重的物质滥用史,因此需要针对物质滥用给予预防复发的团体治疗计划;针对恋童癖性犯罪者对儿童的性唤起,则应给予行为治疗。
接受治疗的性犯罪者住在有安全保障的医院,而另外两个对照组则留在监狱里。虽然在监狱里会提供一些治疗项目(如控制愤怒、物质滥用),但是在实行SOTEP计划期间并没有对性犯罪者进行任何治疗。大概有三分之一满足条件的性犯罪者自愿参加评估计划。由于有近四分之三满足条件的性犯罪者性侵犯的对象为儿童,而这些对儿童性侵犯的受试者更愿意接受治疗,为此SOTEP计划对恋童癖性犯罪者的治疗研究是十分有意义的。
2001年完成最后一批数据的采集,平均随访时间为8年。再犯数据资料是从联邦调查局、加利福尼亚司法部和加利福尼亚刑事局获得。在经治疗的204例性犯罪者、225例自愿参加治疗但是被随机分到非治疗组的对照受试者、220例非自愿参加治疗的对照受试者这三组之间,并未发现受试者再犯有显著意义的差异。与针对成人的性犯罪者的治疗效果(治疗组有20%再犯、自愿对照者有29%再犯)相反,针对儿童的性犯罪者治疗效果较差(治疗组有22%再犯、自愿对照者中有17%再犯),但二者之间无显著性差异。
即便排除早期脱落者,两组之间也无显著性差异。因为有一些自愿对照者接受了治疗,而这些自愿对照者很可能会在早期脱落,故可能会认为早期脱落能很好地验证治疗可以降低再犯这样一个假说。正如前面所述,治疗中脱落的受试者再犯的风险性很髙。静态危险因素(static risk factors)(除了犯罪者年龄、犯罪史、受害者类型,部分这些因素也得到匹配)包括:过去有性犯罪史、被判为非接触性犯罪、受害者为非亲戚关系的、受害者为陌生人,受害者为男性、犯罪者年龄较小、从未结过婚,即便我们对这些当初并非故意忽略的静态危险因素进行校正之后,三组之间也并未发现有显著性差异。
值得注意的是,SOTEP确实对既定目标(statedgoal)有明显影响。治疗后受试者在推卸责任自评测验及性唤起时的阴茎测量结果均显著降低。研究者因此也得出了治疗后临床医生预防复发技能的评定等级。治疗前、后对男童性唤起时阴茎测量值均与再犯显著相关,但是自评和临床医生的评定与再犯不相关。这就提示了治疗计划的确达到了预期效果,但是治疗目标多半与再犯并不相关。这与Meta分析的结果是一致的,表明诸如接受责任、对受害者表示同情等因素,并非是性犯罪者再犯的显著预测指标。以上结果表明,这些治疗目标(除了对男童性唤起)并非是性犯罪者治疗计划的必要成分。
Marques等(2005)分析了SOTEP为何对再犯无显著影响的原因,并且提出了对该研究和计划设计的一些改进方法。改进方法包括:增加危险因素更髙的犯罪者,对所有犯罪者治疗之前均进行评估,定期监测治疗进程以确保接受治疗的受试者正在学会所授予的知识和技能。
尽管存在一些问题,一项设计合理实施严谨的治疗方案并未发现对再犯有任何显著影响,能够认识到这一点是很重要的。这一方案在当时已是非常先进,而且仍然与当前最普遍应用的性犯罪治疗方案非常相似。这一高质量的随机临床实验结果显示最常用的治疗方法对性犯罪者的再犯并无任何效果,因此对SOTEP的最终评价给临床医生带来了极大的困惑。
行为治疗
Laws与Marshall(2003)、Marshall与Laws(2003)均对恋童癖行为治疗的发展过程做了综述。行为治疗不同于前面介绍的认知行为治疗,前者的直接目标是对儿童的性唤起,后者主要是降低儿童性犯罪者的再犯3早在20世纪50、60年代,厌恶条件化技术用于诸如恋物癖与异装癖等性兴趣反常(paraphilicinterest)的治疗。早期有关行为治疗的文献也集中在对同性恋性唤起的研究,要早于同性恋被归为精神障碍。
在恋童癖的行为治疗中,厌恶技术主要是用于抑制对儿童的性唤起,而自慰条件重建技术则用于提高对成人的性唤起。在厌恶治疗过程中,在给予诸如轻度的电刺激或闻氨水气味等令人厌恶的刺激的同时,反复呈现一些描述儿童的性刺激。厌恶治疗的一种变异形式,或被称之为内隐致敏法,此时这种令人厌恶的刺激是想象出来的(如想象正在与儿童发生性行为时被家人、朋友或同事发现)。
满足(satiation)是一种行为学技术,不使用厌恶刺激就可降低恋童癖者的性唤起。在治疗过程中,受试者一边自慰直至射精,一边描述着对儿童的性幻想。在射精后及整个不应期,受试者重温对儿童的性幻想并继续自慰持续一段时间,从而形成习惯化。自慰条件重建法是将性唤起与成人刺激相结合。该方法包括性幻想的主题转换(thematicshift),即受试者在对儿童产生性幻想时进行自慰直至达到性高潮,然后性幻想的主题转换为对成人的性幻想。
Barbaree等(1995)、Barbaree与Seto(1997)将改变性唤起模式进行行为治疗的效果进行了综述。总之,现有的研究表明行为学技术能降低对儿童的性唤起,但与性唤起的自我控制效果相比,这种变化究竟能持续多长时间、能否真正改变恋童癖者的性取向,这些问题至今仍不清楚。
非行为学治疗