【主持人】:尊敬的孟馥教授、尊敬的陈珏主任、各位亲爱的同学们,晚上好!我是今天晚间演讲的主持人,我叫林芳,我来自福建省福煤集团总医院。很高兴主持孟馥教授的晚间演讲。孟馥教授是同济大学东方医院临床心理科的主任医师,她也是德中心理研究院的常务理事、中德班家庭治疗连续培训项目的中方教员,同时,她还是中国心理学会首批注册督导师、中国心理卫生协会临床心理治疗与心理咨询专业委员会委员、家庭治疗学组副主任委员,中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会主任委员等,当然,她还有很多很重要的职务,这里我们就不说了。
今天晚上孟馥教授给我们讲的是“症状的功能和意义”。
应该说,这部分是我们这次中德心身医学培训班当中一个不可缺少主题,我个人这样认为,是非常重要的部分。某种程度上,这个晚间演讲让我们增加很多的视野的同时,也让我们能够从不同的角度、或者说是从各种不同的流派中看到一些我们看不到的东西,可以让我们学习到更多的知识,包括系统家庭治疗的学习。孟老师的“关于症状的功能和意义”这部分也是我们非常期待的。
接下来我们就把时间交给我们的孟馥教授。
【孟教授】:大家晚上好,非常高兴能够跟大家有一个晚间的交流。
我知道昨天和前天分别有两场很精彩的报告。我本人非常喜欢赵旭东老师的报告,赵老师的很多报告中,有很多哲学的思想,非常喜欢;也很喜欢肖泽萍教授的演讲,站在女性的角度,我对她能够在宏观的层面上有那么多理性的思考和独到的见解,也是我很崇拜的地方。
今天晚上我给大家带来一个主题:症状的功能和意义。我今天讲得比较微观一点,操作层面上的东西可能多一些,我会跟大家分享一些我临床工作中的个案。在这个过程当中,如果跟个案有关系的内容,希望大家不要拍照、录音,可以吗?我们都是专业人员,所以,要严格的遵守我们的专业伦理。
今天我想讲三个方面的内容。
一、认识理解心身医学
也就是说如何在心身医学的视角下看待和理解来访者的症状。
哲学家希波克拉底说:“了解一个什么样的人得了病,比了解一个人得了什么病更重要”。他强调的是“人”,而不是“病”。同样一个病,在不同人的身上表现是不一样的。我们知道,即便是是一个简单的感冒,可能在不同的人身上都是不一样的,症状不一样、治疗的方法也不一样的。所以我觉得我们要从哲学的角度来思考这个问题。
赵旭东老师说:“在日常的诊疗工作当中,医务人员不但要处理患者的躯体疾病,也要面对患者的各种心理问题。所以要建立一种系统的思维模式,通过更有效的方式来达到一种全人关怀的目的。所以,我们现代医学的角度是一种全人关怀”。我知道在座各位除了临床医生以外,也有我们的心理治疗师、护士、还有一些社工,以及咨询师,大家都是助人者。我觉得作为从事这项助人行业的工作,我们都需要了解一些心身医学的知识。
作为心身医学来讲,我相信赵老师和肖教授在昨天和前天的报告里都专门谈到了,所以,今天不会用太多时间讲这个部分。
情绪因素)与身(躯体的结构与功能)之间的相互关系,在健康的保持和疾病的发生、发展、康复中的作用 ;主要用心理治疗等非物质性方法以及精神药物,向患者提供预防、治疗、康复服务;它既是一种临床思维方式,又是一个研究领域。心身医学的疾病谱包括纯粹心因性障碍、心身性障碍,以及危重症和慢性疾病等躯体疾病导致的身心性障碍。我们更注重的是心和身之间的关系是怎么协调的,更注重对人的整体思维方式。心身医学也被认为是一个日益扩张的医疗服务领域 。
心身医学主要是探讨由心(精神、心理、社会、人文引起的有一种心身医学的疾病分类方法。大家看这张图:从右边往左边看,前面这一块是躯体疾病,然后接下来是心身疾病,再接下来是心身障碍,再接下来是精神疾病,大概是这样一个疾病谱系的过程。这是我们需要研究的领域。所以我说它是一个跨学科的专业。
我刚才讲到的心身疾病和心身障碍,两者之间有什么区别呢?在心身疾病方面:我们会看到心身疾病确实有一些器质性的改变、有一些客观的体征,同时它的症状可以重复,而且可能对局部的影响比较大一些、可定位,对生活质量的影响会有一些量变的改变;心身障碍方面,它主要是以功能性的变化为主,比较独特,不能直接检验,全身影响广泛,当然,对生活的影响会有一个质变的过程,对治疗的需要,很多方面会有特别的要求,也是一些痛苦的原因。我们在临床上看到很多这样的病人,他(她)的主观感觉特别痛苦,而在临床检查上查不到与主观症状匹配的证据。在综合性医院里面,心身问题大概38%是由躯体疾病所引起的、30%是心理障碍引起的、还有32%左右是心身疾病。所以,医护人员要善于从功能性的躯体症状中发现心理行为问题、心身症的线索。
最近我看了一本很好看的书,是希望出版社的王素琴老师寄给我的,书名叫《浮生一日》。她出了一系列的亚龙的书,丛书的名字为:“大师的门”。亚龙的书你们应该也很喜欢,很通俗易懂。在这本书里,亚龙讲了十个案例,其中一个案例说有一个来访者,在早年的生活中,经历过很多的创伤性事件,很小的时候父亲暴虐、母亲去世,是哥哥把她带大,后来哥哥参加了越战,回来以后得了PTSD,大量地吸毒,被送进了监狱。她自己的儿子又因突发车祸去世,所以,一系列的打击对她有很大的影响;之前她在亚龙那里做过很长时间的心理治疗。可是后来她自己也生病了,摔了一跤以后,被诊断出肝脏方面的自身免疫系统疾病,出现黄疸和肝功能的衰竭,生命危在旦夕,紧要关头,出现了一个供体,一个突发意外死亡的年轻人的肝脏可以移植给她,她做了肝移植手术,挽回了生命,所以她经历了一生中最可怕、最恐怖、最痛苦的日子;住院的那些日子,她几乎每天都处在极度的恐惧状态当中;她曾给亚龙打电话说她快要不行了。在出院后的治疗中,她告诉亚龙:当时,我确信我要死了。但是突然有一天,我终于转过了这个弯。她说:你知道这个改变是怎么发生的吗?我整日在极度的恐惧、焦虑中度过,满脑子都是对死亡的恐惧,整天不停地哭、不停地发抖;孩子们准备来探望我,就在家人走进病房之前,身边的一个护士跟我讲了一句话:给你的孩子做一个榜样。就这一句话,让我一切都改变了。她说:我突然觉得感到不害怕了。这句话把我从所有的关注点都放在自己转移到别的人身上去了,让我突然间发现,实际上我是可以为家人做些什么的我,我可以为他们做一个好榜样。
这个案例的题目就叫:给你的孩子们做一个榜样。
这里面我讲的是什么意思呢?跟病人一起工作的人,无论是医生、护士、还是临床心理师,如果我们有更专业的部分,我们就可能很容易对我们的来访者施加一些特别的影响,在疾病面前,每个人都可能是自己或别人的资源。
在临床工作中怎么样去识别这样的问题?怎么样去帮助我们的来访者?
在综合性医院里有很多各种各样的心身问题,这些问题通常都是以症状的方式来表达的,比如说烦燥、疑虑、恐惧、焦虑、多想等情绪问题,还有慢性疼痛、躯体化的逛医问题(反复就医,就是像逛商店一样的逛医院),还有人格问题、医患关系问题、心身问题、共病问题、精神障碍等等。在我们的眼光里,大部分伤医者都是有心理或精神问题的。所以,尽管你不是去做这个专业的工作,但是如果你能够尽早的将其识别出来,对自己也是一种保护。很多疾病属于心身疾病,比如说溃疡、高血压、糖尿病、哮喘,神经病皮炎,慢性疼痛等。专科里也有很多疾病都属于心身疾病。心身医学属于精神医学范畴,陈珏这里的临床心理科属于专科医院的心身病房,是先驱者或开拓者;早期我在同济医院工作,由吴文源教授领衔建立的心身医学科在全国的综合性医院里也是领先的,90年代的时候,我们就已经开始请德国专家来给我们这里做很多心身医学方面的培训工作。
现在,我们医学界越来越重视这样的一个学科了。在德语国家,心身医学的地位与精神病学是相当的。
接下来,我用几张片子来简单分享一下在去年我们在德国考察心身医学的发展情况。大家看一下这个独幢的小洋楼,它就是德国海德堡大学心身医院的门诊,非常、非常漂亮的一个门诊,所有的病人在里面都安静的、有条不紊地就医。去年跟赵旭东教授、吴文源教授,还有陆峥教授等一起去了这里。在这个心身门诊的最顶楼有一个很大的图书馆,里面有非常、非常多的书,供医护人员、研究生等学习、查阅资料,走廊的拐角有一个人工做的大贝壳。我问他们这是干嘛的?他们说:这是心身门诊的主任很喜欢的一件东西,他说:人一生当中总会有脆弱的时候,当其脆弱的时候,人们需要一个空间,如同有一个厚厚的壳供他躲进去、把他保护起来。 所以在心身门诊里面,专门摆放了很多这样的装饰物。
参观海德堡大学心身病房的时候,感触也很多。这里住着很多进食障碍的病人,表达性治疗比如说艺术、音乐、身体、运动、绘画等等一些治疗,随处可见。这与我之前印象当中对德国的心理治疗、心身医学的理解不太一样。我以前认为德国出了很多哲学家,思想家,是个很有思考的、很理性的民族。现在,他们越来越注重这些表达性的东西,如同这几天你们学员跟随德国老师学习的经验一样。
海德堡大学心身医学科还有日间病房和夜间病房,我看到所有工作人员的照片全都挂在走廊的墙上,这些照片不仅是医生、是护士,还有社工、心理咨询师。在日间病房,病人可以一整天待在医院里,早上来,晚上回家,在医院里接受各种治疗;这里还有专门用于绘画治疗的画笔、颜料和画板,以及病人的作品展示;这些是艺术治疗的地方,他们有很多用于音乐治疗的乐器。
后来我们还去了柏林的夏洛特医院,全欧洲最大的医院之一,有几万名员工。这里的心身医学科也是一群独立的楼宇。
后面一张是弗莱堡大学的心身医院。
心身疾病是由心理和身体相关的一门学科,我们现在越来越重视对这部分的研究和了解,我想如果能接受中德心身班-这样一个系统性的专业训练,真是一件非常好的事情。
二、 症状的功能和意义
接下来进入我今天演讲的主题:症状的功能和意义。
在DSM-5中提到综合医院的心身问题:包括无法解释的躯体症状、影响躯体疾病进程和病情复杂化的心理问题 、心理因素诱发的器质性疾病、重性精神病的躯体表现、躯体疾病及其治疗的精神并发症和共病等等。这里不一一叙说。
人们在了解这些心身症状的时候,发现有12组跟心身特别有关的症状,包括健康的焦虑、死亡的恐惧、疾病的否认、持续的躯体化和转换性障碍,也包括周年哀伤反应、继发精神障碍功能躯体症状 、精神消沉、易激惹心境、A型行为和述情障碍。我想在这里不是特别地谈,只是说有很多的症状。
我们怎么看这些症状呢?
这张PPT是我从赵旭东那里拿来的,特别喜欢这张PPT。赵旭东老师从哲学的角度来讲这部分,强调现代对于心理治疗有一个新的思考,那就是重申心理治疗的两种思维方式:一种是理解的方式,一种是解释的方式。所谓解释的方式,就是更关注的是精神和精神病理的现象发生机制、物质的基础,以及因果的关系、逻辑等。而在理解的心理学更侧重精神世界内部的一些有意义连接。这就是我今天想讲的症状的功能和意义的本质所在。不是简单地看这个症状,而是看这个症状对个体来讲到底有什么功能和意义。我们把这部分慢慢地连起来。这个思想是谁提出来的呢?就是这位叫雅思贝尔思的人。赵老师昨天有讲过吗?没讲?他特别喜欢这个。雅思贝尔思是一个精神病理学家,他在1913年的时候就出版了《普通精神病理学》这本书。我在海德堡的时候,赵老师指一个房子说,这就是雅思贝尔思的故居,所以我拍了这座房子。我在心理研究所的阅览室里看到了他的照片,眉清目秀。
他提到的解释的心理学是这样的:当我们发现一个问题的时候,我们就会关注它的问题,集中在它的缺陷和无能的部分,朝后看的注意增强,寻找直线因果关系、解释,去情景化,诊断“精神病”,传达医学的病理模式并固化为个体特征。比如我们会说这是早年的创伤,由于受了什么、什么事件导致他现在的问题,所以思维方式是向后看的,去深挖,我们很多人学心理咨询,就喜欢挖、挖、挖,要挖得很深,不挖到血淋滴嗒誓不罢休,看问题的眼关都是绿的,不断地往下挖,挖了以后呢,还需要找一些因果的关系,要么就是我们讲完全责任,要么毫无责任,去情景化,我们给一个标准的诊断。这是我们比较传统的一种解释方式。这种方式我们到现在还在用。我们在临床上会看到不同的科室里面会有一些不同的症状的病人,我们会根据疾病的诊断标准给他们下诊断。比如说这个人在消化科看,这个人是腹痛,腹泻、消化不好啊,可能消化科医生会给他做一个诊断,比如说是非溃疡性的消化不良啊等等。心内科也是这样,我们叫心脏神经官能症,因为这些人常常没有什么明确的检查证据,但确实会出现心绞痛、心悸、心慌这样的症状。不同的科室里面因为一些不同的症状,依据诊断标准给出一些诊断的依据。
理解的心理学呢,这也是我今天想跟大家谈的,就是我们从系统的角度是怎么看这个问题的。我们会从更多,看似无关的信息当中去挖掘一些资源,然后跟这些症状连接起来,思维方式是自下而上的,不是自上而下,我们弱化疾病的概念,叫去诊断。把个体的行为特征变成一个行为序列,然后把它情景化,放到其所在的情景当中,再度地情景化,然后再看他受什么方面的影响,有哪些因果、有哪些相互作用、有哪些相互的维持,继续向前看,把注意力由症状本身扩展到更大的空间上去,然后寻找更多的发展机会。所以现在我们的思维方式是这样的。好像有一点无中生有。有一点顺藤摸瓜的感觉。我们的系统观是讲把这样一个人的症状放在所在的环境里面去,放在所在的情景和脉络当中去看。
有一个比较好的比喻我觉得挺好的,我们说这是一个人的心灵之树。一个人的症状就好像是树冠上面的枝叶,症状是最外面,最表层的东西。而树干呢,通常是讲说这个人会对这些事情有他自己的看法,我们叫认知,而树根就是属于他的人格部分,早年的生活经历,把他塑造成具有独特人格特征的人。然后还有一大片的土壤,这个土壤就是他所生存的空间,他所生存的家庭、社区、社会、地域等等。所以,你去看这个人,不能只看他的症状。他实际上是整个的一棵大树,他应该有他的渊源,有他根、茎、干、叶。
无意识的部分提到意识层面来,当这个症状具有的浅意识部分被清晰表达出来的时候,这个症状的功能就丧失了,就不再需要这个症状来表达了,所以这个症状就消失了,理解这个意思吗?我们是这样看待症状的。为什么大家越来越用外化的技术,再度情景化,就是要把它的功能和意义表达出来,从而解决病人未知的冲突。所有的心理问题都是一个内在冲突所导致的,跟外在没有太大的关系。外在只是诱因,或者是一个触发点和刺激物而已。这就是我们在心身治疗方法要说的。
看到文青整理的开幕式的简报。她把开幕式很多专家的讲话整理了出来,我觉得很好。Merkle老师在开幕式致辞的时候说:“我们通过谈话的方式,艺术的治疗,身体的治疗,集中运动治疗,以及更多的方式,把病人内在的,无法表达的部分通过团体的合作把它象征化,外化出来。从而解决病人未知的冲突或者早年经历的困难”。把我这里有一个自己的个案。有一段时间我们有一本杂叫《心理月刊》的杂志,是很不错的一本杂志。现在这个杂志纸质的没有了,挺可惜的事情。当时我在心理月刊的中文网站上有一个专家博客,很多年前的事了,这篇是08年7月写的,跟大家分享一下。这篇文章的题目叫:症状代表我的心。讲的是一个什么事情呢?
案例1
症状代表我的心
一个过去的同事打了几个电话,希望我无论如何安排个时间见一下他的朋友,理由是他的朋友长期失眠,近来还经常出现头晕、胸闷、心悸,帮他做过两次全身检查,什么头颅CT、核磁共振、24小时动态心电图等等,折腾十几天,没发现任何器质性改变,朋友的症状依然持续,40岁的年纪,不得不每天怀里揣着麝香保心丸,这让他这个医师朋友束手无策,于是他想起了我。
这位朋友是在太太的陪同下走进咨询室的,手里还拿着以前拍过的CT、MR片子以及服用过的各种药物。他告诉我,他已经失眠一年了,漫漫长夜,度夜如年的日子让他苦不堪言,睡觉—这个正常、简单的事情,竟变成可怕的字眼,每天最大的担心就是:今天是否能够入眠?想了很多办法都无济于事,近来又添了头晕、胸闷、心悸等更多的症状…我问了一些关于生活、工作和家庭的情况,都没有得到具体的相关信息。他是一个企业家,办了几个工厂,产品成熟,客户稳定,不需要他非太多的心思;家有一对儿女,太太几年前辞去工作在家相夫教子;生活上衣食无忧、朋友围绕。按照他自己的说法是家庭和睦、事业有成,生活中没什么不顺心的。问起第一次失眠的情景,他告诉我,一年前一次偶然的事引起了他的失眠。那一次他和朋友一起喝酒,喝的很多,倒在自己的车里睡着了,直到半夜才醒来,从此以后就失眠了。我说:对我们心理医生来说,症状往往代表了人没有满足的内心需要,因此,症状本身并不重要,其背后代表的意义更重要。我不知道您的症状究竟代表着您的什么需要?先生的手摸了摸自己的头,一脸无奈的神情。我转去问了太太:您怎样看待您先生的症状?太太回应说:我也说不太清楚。晚上他睡不着的时候确实很烦躁。我继续问:他的失眠对您是否有影响?你们是否睡在一起?睡在一张床上?太太回答说:是,我们一直睡在一起。不过,还有我们的孩子。我问:孩子和你们睡在一张床上?太太说:是,我们的儿子。他现在和我们睡在一起;之前是女儿和我们睡。我问:儿子几岁?太太说:11岁。我问:几个人睡在一起,那你们的夫妻生活怎么过?太太说:孩子小的时候还可以,现在他们大了,很不方便,所以我们的房事越来越少了。我转问丈夫:是这样的吗?先生回答说:是。我说:可是,你们只有四十岁,那你们的需要怎样满足?丈夫面有难色地说:没办法,孩子们比我更需要妈妈,我只好把太太让给他们了。我问:所以你把属于你的床让给了你的孩子?先生说:是。
我对先生说:父母养育孩子的过程中,随着孩子的慢慢长大,就应该了解母亲的生活中有一个私人空间不属于他们,那是属于父亲的领地.让孩子了解这一点很重要,即可以帮助孩子建立一些规则,又可以帮助孩子学习与母亲分离.在这一点上父亲具有绝对的权威,父亲拥有这样的权利。您是否知道您放弃了自己的这个权利。先生若有所思地说:我知道这样不好,但是,我爱我的孩子,我不能跟孩子争他们的妈妈。我继续挑战他:看起来,您的理智同意你这样做,但好像你的身体不太同意。丈夫低着头沉思一会儿,恍然大悟,对妻子说:我想是这个理,到头来,我们的需要没有满足,孩子也很难离开你。妻子回应到:这事也与我有关。我对太太说:您愿意协助您的先生把他的领地“抢”回来吗?太太笑着点了点头说:从今天开始。
睡眠好很多,症状也改善了。我回答说:心药。
几天后,同事打电话给我说:你给他用了什么灵丹妙药?他回去以后除了心理因素以外,人格因素、认知功能、社会因素都会对症状的表达有影响。
安全感的心理刺激最容易致病,生活事件能引起人们的心理反应,并产生明显的生理刺激,由于人们的观念、知识、信念、经历和文化教育不同、对同样的生活事件有不同的理解和心理反应,早年亲子关系不佳,儿童期有高应急状态也是发病因素。大家看一下这张表,人们把所有的生活当中发生的重要生活事件用数字的方式来表达它的应激源反应强度,发现不同的事件对人的影响不同。学习医学心理学课程的时候,这是我们要学的重要部分。离婚、夫妻的分居,个人的受伤和患病,结婚、退休,怀孕,性生活,家庭出现新成员,工作的变动,甚至是改行,夫妻吵架,孩子离家等都对人们有影响,且生活当中一些很多好的事情也对我们有刺激,只不过有时候我们对低频率的刺激没有那么地敏感。所以这些刺激积累久了以后无法承受就会出现这些症状。
心理因素中,产生损失感和不人格特征也是这样,不同的人格特征的人,对每一个刺激的反应也不一样。一个人应对的问题,最主要是由一个是人格特征、早年的生活经历,应对的模式和社会的支持系统来决定的。人格的特征是最基本的部分。
心身疾病里面,凡是得这种疾病的人,他们的人格特征都会有一些特征性的改变。具备一定特征性的人格特征。
婴儿对家庭环境的一种强烈刺激反应。所以他的症状非常有意义。他的母亲自己也学过心理咨询,专门找到我说:你看,我来处理我的夫妻关系问题,因为我的孩子最近皮疹发得非常非常厉害,他自己都知道。所以这种哮喘的病人人格特征比较依赖,特别希望被别人照顾,同时对别人和对自己感情上也有一些模棱两可的需要,不清不楚的地方。
比如说哮喘的病人,现在哮喘的孩子特别多,这些孩子很聪明,但是很敏感。可能早期对生活的生存环境里边的部分刺激特别敏感。曾经有一个来访者就是这样,她跟丈夫的关系非常非常不好,他们很小的孩子就出现强烈的反应,几个月孩子浑身过敏,皮疹可以出到头皮缝里都是,实际上是结肠炎的人很容易服从、听话,但是带有一定的强迫性,内心比较矛盾,比较吝啬。
心脏病的人也是这样,比较忙碌、好胜,比较急躁、比较A型性格,善于把控周围的环境。荨麻疹的病人渴望得到感情,甚至有时候有罪恶感和自我惩罚。
精神分析认为是因为早年不够,而形成的一种补偿,过渡的补偿。
有人分析说神经性皮炎是对早年抚摸不够的一种代偿,所以成年以后会发展成一些症状出来。神经皮炎让人难以忍受的痒,要不断地抓。还有偏头痛,溃疡也是这样,被压抑以后,没办法暴发出来,所以看到溃疡的外观形状像火山爆发,从自我肠道里爆出来。这些人有这样的特点。
抑郁症、焦虑症、惊恐症人格方面的问题,会有认知上的偏差,甚至会出现一些认知方面的障碍。认知疗法在西方一些国家,尤其在美国很盛行,再加上一些正念的部分,要改变人对事情的看法,当一个人看待事务的看法改变以后,就海阔天空了。
不同的疾病的认知模式也有改变。教科书上也会看到这部分,有一些