针对女性抑郁症患者家庭的系统夫妻治疗
Stephanie R. Burwell 2016-9-16
朱琴怡
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
摘要
抑郁是一种在普通人群和在夫妻治疗中都很常见的可能威胁到生命的精神障碍。患有抑郁症的人更可能有不幸福的关系，反之亦然。即使已经有研究指明这一点，但很少有研究可以为临床实践提供系统的视角，在夫妻关系中理解和治疗抑郁症。在本文中，作者分享他们的临床经验，临床观察和治疗过程。作者建议将情绪焦点疗法（Emotional-Focused Therapy, EFT）作为治疗抑郁症的系统治疗模型。最后会用一个案例说明如何使用EFT治疗抑郁症。
抑郁症是夫妻治疗中最常见的问题(Doherty & Simmons,1996)，抗抑郁药物也最被广泛使用（Hernandez& Doherty，2005）。在一项全国性的对婚姻家庭治疗师使用方法的研究中指出，接近四分之一（22.4%）的来访者在使用抗抑郁药物（Hernandez & Doherty，2005）。抑郁症和使用抗抑郁类药物人群的普遍性使得系统家庭治疗师不得不去了解和治疗抑郁症。在本文中，我们会呈现对系统治疗师与抑郁症患者工作时有用的信息。
关系困扰与抑郁症
已经有大量研究表明关系困扰与抑郁症是共变的。其中一项元分析研究表明抑郁症状与婚姻满意度的相关度，对女性而言是-0.42，对男性而言是-0.37（Whisman，2001）。这个结果在科恩(Cohen)系数中代表高度相关。Whisman(2001)进一步发现，抑郁症和婚姻不满意程度也呈显著正相关。抑郁症与关系困扰的相关在普通人群样本中也被验证(Goering, Lin, Campbell, Boyle, &Offord, 1996; Weissman, 1987; Whisman, 1999)。
目前，只有一篇文章检验了关系困扰对抑郁症诊断的预测作用(Whisman & Bruce, 1999)。在研究开始对婚姻满意度进行前测，研究结束12个进行后测。有关系困扰的夫妻被诊断出患有重度抑郁的概率是幸福夫妻的2.7倍。更值得注意的是，关系困扰可以解释新罹患率30%的变异。上述研究说明了关系困扰与抑郁的关系是显著的、不可忽视的。
系统看待关系困扰与抑郁症的关系
传统的系统理论认为，症状在家庭系统中具有传递信息的功能(Watzlawick, Bavelas, & Jackson, 1967)。Lazarus（1991）提出一个和系统理论一致的理解情绪的模型。在这个模型中，情绪是一种内在交流方式，帮助个体引导关系适应环境，每一种情绪都有一个“关系基调”。相应的，悲伤的情绪可能是一个信号，说明关系中存在“不可挽回的丧失”(Lazarus, 1991, p. 122)。Lazarus (1991)指出，“有人可能会说悲伤是具有进化意义的，它会促使我们努力寻求他人的支持。” (p. 252)。比如，当你看到一个人正在悲伤地哭泣，你会有种本能的冲动去安慰这个悲伤的人。Lazarus (1991)指出，，当一个人对丧失带来的影响感到无能为力，且这种悲伤的心境持久性存在，就会出现抑郁症。有一些研究可以支持Lazarus的模型，研究表明，抑郁症和负性生活事件（比如丧亲等）相关(Kessler, 1997; Tennant, 2002)。
但是，Lazarus的模型并没有解释抑郁症对关系的影响。Coyne (1976a, 1976b)提出了一个抑郁的系统观，认为抑郁症会让配偶的内心感到冲突。在一方面，持续的抑郁症状（比如烦躁不安，丧失兴趣等）会让配偶感到厌烦，但另一方面，抑郁症状也能引起关怀反应。所以，抑郁症患者的配偶们感到他们应该关心、帮助有抑郁症的一方，但同时经历着沮丧和愤怒，这种沮丧和愤怒又会带来负罪感。配偶们试图压抑自己的不满，但并非总是可以成功。这些负面情绪表现出来的方式要么是言不由衷的安慰和支持，要么是回避和拒绝。这些行为让有抑郁的一方更加确信自己是不被接纳的，增加了对关系的不安全感。这种不安全感会加重症状，症状的加重又会同时引起关心和沮丧、罪恶感(Coyne, 1976a, 1976b)。这就形成了一种恶性循环，这种循环甚至可能让配偶也患上抑郁症(Jeglic et al., 2005)。
Coyne的系统观模型很难用实证研究进行检验，而已有的实证研究的结论也并不一致。比如，Coyne (1976a)发现和抑郁症患者对话的大学生会变得更抑郁、焦虑、敌意和拒绝。但其他的研究发现，妻子是抑郁症患者，并没有增加丈夫患抑郁症的可能性 (Whisman, Weinstock,& Uebelacker, 2002)。然而，Coyne (1976a,1976b)的系统观模型可以在很多一方患有抑郁症的家庭中观察到，也是一种有用的概念化方式。
夫妻治疗作为抑郁症治疗的一种方式
虽然大部分夫妻干预都不是系统化的，但至少有8篇随机试验的夫妻治疗临床研究。其中两篇研究采用的是伴侣支持的干预，患抑郁症的一方接受个体心理治疗，配偶陪同参与咨询(Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto, &Stickle, 1998)。如果婚姻关系良好，配偶陪同的认知治疗对减缓抑郁症状的效果等同于个体认知治疗(Emanuels-Zuurveen & Emmelkamp, 1997)。如果婚姻关系不和，配偶陪同的治疗效果反而差于个体治疗。
剩下的六篇采用了多种形式的治疗方法，其中的两篇用了行为夫妻治疗(Behavioral marital therapy, BMT; Jacobson& Margolin, 1979)，O’Leary and Beach (1990)招募了36对关系不和的夫妻，其中妻子都达到了抑郁症的标准，并将他们分成三组，一组采用BMT，一组对妻子进行个体认知干预，一组为控制组。在初测时，三个组没有任何显著性差异。但在三组中只有接受BMT的夫妻提高了婚姻满意度，效果在一年后仍然显著(Beach & O’Leary, 1992)。在另外一个研究中，将BMT和个体认知治疗进行对比(Jacobson, Fruzzetti, Dobson, Schmaling,& Salusky, 1991)，有60对夫妻，妻子都患有抑郁症，但有的夫妻关系和睦，有的夫妻关系不和。结果表明，当夫妻关系和睦时，BMT治疗抑郁症的效果更差，但夫妻关系不和时，两种方法对抑郁症的治疗效果是相当的。和之前研究结果一致的是，两种方法中只有BMT可以显著提高夫妻关系满意度。
其他的研究并没有具体指明采用的治疗方法，研究所得的结论也就很难有临床指导意义。Emanuels-Zuurveen and Emmelkamp (1996)在有抑郁症和婚姻问题的样本中，对比个体认知行为治疗和行为/沟通取向的夫妻治疗，结果发现，两种方法都可以显著改善抑郁症状。但夫妻治疗还有提高关系的功能。Teichman, Bar-El, Shor, Sirota, and Elizur(1995)结合认知和家庭系统取向，发展出了认知婚姻治疗（CMT），并将CMT和个体认知治疗及控制组相比，结果发现，CMT比个体认知治疗更有效地改善抑郁症状。值得注意的是，个体认知治疗和控制组并没有显著差异，这说明个体治疗的有效性需要打个问号。在这篇研究中并没有测量婚姻满意度。还有一篇研究对比抗抑郁类药物和某种婚姻治疗的效果，结果发现，两种方法都可以降低BDI（贝克抑郁量表）的分数，但婚姻治疗的效果更显著，这种显著性差异在两年后依然存在。最后有一篇文章，在12个抑郁的有婚姻问题的女性群体中对比情绪焦点夫妻治疗（EFT）(Johnson, 2004)和抗抑郁类药物，在4个月后的追踪中两种方法都有同等显著的效果，在6个月后接受EFT的群体仍然有显著改善，使用抗抑郁类药物的女性不再改善，但当时她们已经停止使用药物。
所有的调查被试都是异性恋伴侣，通常是已婚伴侣。据我们所知，目前还没有针对同性伴侣的随机分组临床实验。另外，大部分研究并没有报告被试的种族背景信息，所以文化和种族对效果的影响仍然是未知的。
总之，如果夫妻关系存在问题，夫妻治疗是一种和个体治疗同样有效的治疗抑郁症的方式，除了治疗抑郁症状以外，夫妻治疗还可以提高关系的功能。有两项研究发现夫妻咨询比服用抗抑郁药物更有效(Dessaulles et al., 2003; Leff et al.,2000)。只有在夫妻关系良好的情况下，夫妻咨询的效果差于个体咨询(Jacobson et al., 1991)。
抑郁症对关系的影响The experience of depression in relationship
对女性抑郁症患者及其配偶的临床观察和谈话
在临床工作中，我们观察到有抑郁症的夫妻已经采取谈话治疗和药物治疗相结合的方式。这些会谈是一个受资助的大型干预项目中的一个非正式部分。我们会具体地询问女性抑郁症患者与她们的配偶抑郁症对关系的影响等。这样，接下来的大部分信息来自妻子患有抑郁症的夫妻。对女性的关注是典型的临床现象，因为女性抑郁的确诊率更高(Kessler et al., 2003)，也更经常寻求专业帮助(Moller-Leimkuhler, 2002)。但我们也要意识到，抑郁症在男性人群中也是一个严重的问题，需要更多的研究和夫妻干预。同时，我们要强调接下来的观察主要来自临床和生活见闻。
我们观察到妻子患有抑郁症时，会有一些角色开始形成或者加剧。没有抑郁的一方（丈夫）变成保护者，被需要让他变得更加独立。比如说，一些女性不能完成工作或生活中的任务，需要丈夫来帮忙。丈夫经常需要承担更多的责任，通过管理家庭琐事等（比如教养，听电话等）。由于承担的责任和角色的转换，女性经常感觉“像一个孩子”，并对像“父母”或者“监护人”的丈夫有些怨恨。
妻子经常感到像一个孩子一样不被尊重或者受丈夫的控制，进而加剧了和家庭的疏离感。一些女性会描述丈夫像幽灵一样围绕着她们，过度保护。抑郁也会削弱女性在家庭中的权威感和自主性。但是，女性并不希望被当成孩子对待，她们需要丈夫了解和倾听她们的内心经历，而不是试图治好她们、治好抑郁症或者类似被当成病人的感觉。除了情感支持以外，女性渴望被信任，被安慰，有人告诉她们一切都会变好，爱人会一直在身边，她们最终可以度过这段艰难的时光。
在经过进一步研究之后，我们了解到一些丈夫会变成保护者的角色，是因为即使妻子并没有表现出任何自杀意图，他们也担心妻子会自杀。尽管丈夫有这种担心，但他们并不会在婚姻中公开谈论自杀这件事。这就像“屋里的大象”，在提及自杀话题时，有一部分男人会感到轻松，但也有部分男人会试图回避。有很多男人描述了无助感，因为他们不能理解这种疾病（尤其是自杀念头），也不能让妻子的抑郁症好起来。如果妻子曾经自杀未遂，丈夫就很难相信妻子不再有自杀念头。在这种情况下，保护者和儿童的角色都会被强化。
这些夫妻最后一个显著的共同点是患有抑郁症的羞耻感。无论是妻子还是丈夫都很难和其他家庭成员谈论抑郁症，有些时候即使是和医护人员谈都很难。自杀尤其是禁忌话题。女性担心她们会被送到医院，别人会认为她们疯了，进一步破坏她们在家庭中的地位和在医护人员中的可信度。丈夫也不能和其他人谈论妻子的抑郁症，他们会觉得很孤立无援，不知情。即使丈夫在帮助妻子安排和医护人员的会谈，但他并不会参与其中。这会让丈夫觉得很困惑，也很挫败，进一步强化了抑郁是个禁忌话题的想法。丈夫希望可以了解更多抑郁症状、自杀念头以及他们可以怎么帮助妻子。夫妻都希望知道怎么和孩子谈论抑郁症，希望了解更多抗抑郁药物及其副作用。
男性和抑郁症
当男性参与到治疗中时，他们经常很更愿意了解抑郁症的症状，比如疲劳、易怒、丧失兴趣、失眠、悲伤等(Cochran & Rabinowitz, 2000)。有一些证据表明，男性会使用麻木、回避等方法来应对抑郁症带来的情绪。性别之间的差异并不在抑郁症的体验，而是在于表达(Brownhill, Wilhelm, Barclay, &Schmied, 2005)。因此，如果夫妻中丈夫是抑郁症患者，会和妻子是患者时有所不同，但系统治疗师仍然会寻找抑郁症如何嵌入夫妻双方的互动模式中。
干预策略
基于依恋理论的干预策略
我们注意到，依恋恐惧，尤其是害怕被抛弃，经常出现在这类型的夫妻中。妻子会害怕抑郁症会让丈夫感到沮丧，以至于要最终要放弃这段关系。丈夫也会谈到妻子在抑郁症期间，他们会感到孤独，害怕妻子自杀是最主要的恐惧被抛弃的来源。这种恐惧，有时候会导致过度保护（守在旁边，监视等），有时候会导致回避，都是依恋模式激活的行为，会导致要求-回避模式出现。
夫妻治疗非常适用于调整会导致要求-回避模式出现的依恋行为。促进安全依恋和安全依恋行为是EFT治疗的主要目标之一(Johnson, 2004)。在依恋理论的框架下(Bowlby, 1969)，EFT假设个体是通过依恋进行联结，关系困扰也就是依恋困扰(Johnson & Denton, 2002)。EFT整合了系统家庭治疗和经验取向心理治疗，可以总结为“关注人们的互动循环模式，以及每个人在互动循环模式不同环节中的情绪体验” (Johnson & Denton,2002, pp. 223–224)。治疗的目标是改变导致依恋困扰的负性互动循环，增强依恋联结。
EFT会把抑郁症看做是负性互动循环的开始，然后看互动模式怎么维持和强化抑郁症状。非常有用的一个问句是，“告诉我最近一次抑郁症发作的时候，你们的关系是什么样的”。去理解每一方的体验是很重要的，这样才能识别互动模式，以及每一方为这个模式带来的角色和行为。
其他干预策略
帮助夫妻识别抑郁症发作的征兆也很有帮助，包括行为、语言、情绪、想法、事件等。了解这些征兆并变得更敏感，可以让夫妻更有能力应对。如果抑郁症是被关系中的某个方面引发的，解决方法就是说出一方的受伤之处和依恋需要，另一方练习给予回应。
女性希望丈夫可以提供情感上的支持而不是控制，或者父母式的管制。一个干预方法是劝阻丈夫放弃“治好”抑郁症的想法，练习倾听和提供支持。这同时也会减少丈夫因为无法减轻妻子抑郁症状带来的无助感。除了提供支持以外，引导一方学会向另一方寻求安慰和保证对改变互动模式也很重要。每一方都要学习和练习使用可以满足他们依恋需求的方式回应对方。
在夫妻治疗中会有一些心理教育的内容，主要包括提供关于抑郁症的症状以及其他具体信息等。可以和精神科医生或者主治医师合作，讨论抗抑郁药物的副作用等。在存在自杀意念时，需要制定一个安全计划。这种书面的计划可以提供一种有形的资源，降低夫妻的焦虑。和医护人员合作是安全计划的必要组成部分，尤其是当计划的一部分是呼叫医护人员时。治疗师也会帮助夫妻“重新协商解决抑郁症造成的问题” (Coyne & Benazon,2001, pp. 36–37)。比如，可以帮助夫妻重新协商患病一方的角色，比如“受限制的患者” (Coyne & Benazon,2001)，来提高关系中双方的平等性。也就是说，没有抑郁症的一方要在另一方抑郁症发作期间暂时承担更多的责任，但不能完全剥夺患抑郁一方的权利和义务。这可能会是一种改变“儿童-监护人”模式的有效策略。
系统夫妻治疗：未开发的资源
抑郁症是一种相对常见的，可能会威胁到生命的问题，也和婚姻关系息息相关。尽管已经存在一些被证明在一定程度上有效的治疗，我们仍然需要更多的研究和临床实践改善抑郁症的治疗效果(Rubinow, 2006)。系统夫妻治疗在抑郁症领域的应用相比正常夫妻还属于一片未开发的资源，可以为抑郁症的治疗提供许多新的东西，在协同治疗抑郁症的体系中有独特的作用。
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