从依附理论到心智化疗法
魏与晟 2016-8-18
一、前言：
John Bowlby提出的依附理论可以说是心理学上的重大革命，此理论认为儿童的早期经验，与日后心理问题的发展相互关联，这样的想法对许多心理学关注的主题，如亲职互动、人际关系、亲密关系与许多心理病理的发展，都有重大的启发。
依附理论的关键假设是：一个人的社会行为，是受到早年经验中内心建构出的社会心理关系影响的。而依附关系有其演化上的意义，其最终的目标是藉由与人建立关系，获得「理解别人与自己的能力」，以此来适应环境。
依附理论之后的沿革，着重于依附对于个体的情感调节的学习(Sroufe, 1990)以及自我概念的形成(Fonagy & Target, 1997)，与心理治疗的疗效(Allen& Fonagy, 2006)。而在治疗实务中，也将治疗关系模拟为早年良好的依附关系。以下笔者将简易的叙述依附与心智化理论的演进与近年发现，再以发展的角度介绍「失败的依附关系」如何造成往后心理功能的缺陷，最后则以心智化理论为心理治疗带来的启发作结，盼能帮助更多的实务工作者对此理论能有更进一步的了解与运用。
二、从依附理论到心智化理论的演进
(一)John Bowlby的依附理论与内在工作模式
依附理论的建立者John Bowlby，在观察育幼院儿童的过程中，发现许多儿童的心理问题都与缺乏照顾有关，因此他假设人类具有亲密情感联系的需求，而依附这个概念也应运而生─依附是一种特殊的情感与社会连结，这种连结的典型便是「婴儿和其照顾者的关系」(1969,1973,1980)。Bowlby认为，依附不只延续了婴儿的生存与安全，甚至会进一步地于个体的 心 里 形 成 所 谓 的 「 内 在 工 作 模 式 」(internal working model)(Bowlby,1969)，形塑出个体往后对于人际关系的信念与互动模式，并成为日后人际关系的基础。Bowlby大胆的把重点放在早期环境，为心理治疗带来了另一个可能性。
(二)Mary Ainsworth的陌生人情境实验
Mary Ainsworth和同事们基于 Bowlby的 研究，发展出了「陌生人情境」的实验(Anisworth & Witting,1969)。首先，实验者将婴儿与照顾者安排于实验情境中，之后照顾者会先离开房间，再由实验者安排的「陌生人」进入房间，并试图与婴儿互动，最后照顾者会再回到房间跟婴儿重聚。根据婴儿在各阶段的不同表现，Ainsworth等人将婴儿与照顾者间的依附关系分为三种类型，分别是安全型、回避型与抗拒型，安全型的婴儿能将照顾者作为安全基地(secure base)而主动探索情境，并与照顾者维持着良好的情绪联结；回避型的婴儿则是会避开照顾者，反应冷漠，在实验中很少展露情绪；抗拒型婴儿在情境中显得紧张不安，同时也会对照顾者出现矛盾的行为反应。Ainsworth所提出「依附类型」的概念为往后的依附研究定下了基础。而「依附的安全度」也成为各种的心理病理的预测因子。
(三)Mary Main的多重模型
接着，Mary Main等人延续了以上两阶段的研究，把依附关系的类型区分为安全依附与不安全依附，而不安全依附则有三种：焦虑─矛盾型、焦虑─躲避型与混乱型，其中以混乱型对往后的人格发展影响最为严重(Main & Soloman, 1986)。
只有安全型依附的个体才能有单一稳定的依附发展。为了描述其他三种不安全依附类型，Main以「多重模型」(1991)的词汇来叙述这样的现象。她认为安全型依附的婴儿有安全感，故能够从意识层面完整的去接收来自照顾者的讯息，与之相反的是，后三种类型则是由于婴儿感觉到照顾者的无法预期性、拒绝与恐惧之表现，使得婴儿只能防御性地缩减注意力、僵化地排斥这些关于照顾者的可怕想法，来因应这样的困境。但这样的发展也会使婴儿在母婴关系中，没有能力去「思考」到底发生什么事了，这样的发现将Main带入了后设认知的思索。
(四)后设认知与心智化理论
后设认知(metacognition)便是人如何去想自己想法的历程(Flavell,1976)。Main(1991)发现到这样的过程另外也牵涉到人如何体验自己的经验，若无后设认知的能力，个体便很难了解自己的想法与外在现实是有所区隔的。依附关系的变化很有可能会影响后设认知能力的发展，早期在依附关系上有所创伤的人无法发展出对于他人心理状态与外在现实的辨别。能够去理解与辨别一个人内心在想什么的能力，Dennett(1987)称之为「意图状态(intentional stance)」，也呼应了心智理论(theory of mind)的论述。在安全依附中，这种能力能被良好的发展，而不安全型的依附，尤其是混乱型依附的孩子，可能在这方面的功能有所损伤。
受到Main对于后设认知的启发以及Bowlby的影响，Peter Fonagy等人将人能够反思自己的感受，区分自己与他人的经验并进一步能够理解他人的能力，称之为「心智化」(mentalization) (Fonagy, Steele & Steele, 1991)，个体可以感受到自身是有心智的存在，而能够「调节」自身对外在世界的体验。一个人有能力去理解并区分自己与别人在想什么的能力，被Fonagy与Target(1997)称呼为「反思功能」(reflective function)。若一个孩子在早期依附环境中能获得够好的照顾，就有能力「表征」情绪与认知状态，并能够去理解自己与照顾者的关系，进而去理解他人。
心智化理论近年来广为应用于临床治疗中，尤其是对于情绪调节失能的人格疾患案主来说，透过心智化理论，可帮助治疗师更为理解案主的心理状态。Fonagy与Target(1997)亦提出了「心智化情感」(mentalized affectivity)来描述个体在感觉到自己感受的同时，能思考到这些感受所蕴含的意义，进一步得以调节自己的情绪。Fonagy把依附关系当作是孕育心智能力的摇篮，并加入了发展心理学的概念，建立出与心智化相关的发展心理病理学模型(Bateman & Fonagy, 2006)，倡导治疗师可在心理治疗当中与案主建立出如同安全型依附的关系，并透过对情绪的镜映(mirroring)及标记化(markedness)，修补案主因早期的依附关系中的创伤而反映在现下情绪、人际关系的困扰与问题。
三、不适当的依附与心理问题之关系
心智化理论强调早年的依附经验对往后的发展有很大的影响，这样的假设并不是要否认人有天生的脆弱性（如基因、气质），而是指出早年母婴关系中，人际经验的建构是非常精细且繁复的历程，充满了许多先天／后天的交互作用(Fonagy, 2006)，而人就是在这种复杂的历程中，孕育了各种「能力」来适应未来的状况。后天的环境会限制、扭曲先天条件的发展，以下我们细看「依附」环境不够充分所带来的发展障碍：
(一)安全依附的功能
在安全的依附关系中，照顾者会敏感于孩子的反应，镜映出孩子的状态且加以安抚，而在这样的互动中，孩子会理解到自身的想法与感受，也内化了照顾者消化这些感受的方法，可说是「在母亲的心中找到自己的心」。透过照顾者的表达与响应，孩子能学习到人的内在经验具有其意义，并能够受到掌控，成为日后情绪调节的关键机制，同时逐渐形成心智化的功能─亦即对他人的心理状态思考之能力。在这种安全的情境下，孩子慢慢可以发展出一种延宕的能力，让他能够去忍受、思考模糊的情境，也因此能进入社会世界中。
(二)不安全依附所造成的功能缺损
反观，在不安全型（躲避／抗拒／混乱型）的依附型态中，照顾者可能因苦于自身的困境或是早期的创伤，而无法适当的反思孩子的感受并做出适当且敏感的响应，甚至因孩子的感受而激起自己的议题，并怪罪于孩子上，此时孩子为了抵御来自照顾者的强烈感受，就会防卫性的抛弃掉对他人心理状态思考的能力，也因此使得心智化的能力发展受到抑制，带来后续发展上的问题。
1.无法建立适当的表征系统
研究指出，混乱型依附的孩子由于早年父母情绪或身体上的虐待，他们对别人与自己的内在心智状态建立出表征的能力，比一般同年龄的孩子来的差。缺乏对于「别人心里在想什么」这种抽象状态的表征能力，会让孩子无法明白别人的意图，所以只能用「目的论」的方式去与别人互动，也就是对于他们而言，能够观察到的、有实质结果的东西才是安全的，而自己内在的情感、他人的想法这些抽象的事物则是危险的。这样的能力缺损导致许多后续发展上的问题。
2.人际关系的混乱
在早期依附关系中，婴儿的感受没有被照顾者适当的响应，反而被照顾者强加了另一种的感受，此时婴儿就无法明白自己的感受是什么，也分不清什么是自己的感受，什么是照顾者的感受，也就是说欠缺了区分内在感受与外在现实的能力。孩子把照顾者令人害怕或的感觉给「内化」，一方面又不能忍受心中的这些感受，因此时常将其「外化」到人际关系中，导致在往后的人际关系中，经常会与周遭的人发生冲突，意图去控制或是排斥他人，难以信任周遭他人的关系等等。
3.反思功能的缺陷与情绪调节障碍
由于无法适当地表征出自己的感受与别人的感受，也没有能力思考这些感受的意义，个体在情绪调节上便会出现缺陷。因为若是无法理解自身的情绪，便无法对自身的情绪作出调整。例如焦虑─躲避型依附的人时常把情绪给夸张化，「过度调节」自己的情绪，造成情绪如滚雪球一般没有极限的上升，因为在他的经验中，没有人好好标记出他的情感，帮情感踩煞车。焦虑─矛盾型依附的人则是「调节不足」，只好把自己隔离起来，纵使别人再度释出好意也无法接受。
心智化的情感能够让情感被重新评价，使个体对于自身的情感经验能有着更复杂的感受。当个体理解到自身的情感，且可以有着更深的感受时，自然便能够去选择更好的表达方式。
四、对于心理治疗的启发
所谓的心智化治疗模式，是指治疗者利用自己的「心智功能」来理解案主的历程。这样的理解目标为增强案主的「表征系统」，来帮助案主理解自身的情绪状态。心理治疗要做为一个安全的基地，治疗师不只要理解当下案主的情绪状态，同时也要聚焦在患者对治疗师的感受，如此才能将有疗愈性的依附关系重现。
在与这些案主工作时，依附理论与心智化的概念可为临床工作者的参考指标，以下便是本文归纳出的数点简要建议。
(一)心理治疗目的不在于修复或是重演依附关系，而是藉由治疗师的「心智功能」让案主能重新获得在正常依附关系中，应该发展出的能力。
(二)治疗师首先须建立够好的治疗环境，包括治疗架构，让案主有环境能够发展安全依附，藉由这样的治疗关系来修正过往的经验。
(三)治疗师需要持续地「镜映」案主，用言语描述案主的内在状态，以增进案主对自身内在感受与想法的理解，最终达到增进自我功能的目的。
(四)当案主让治疗师感受到强烈的情绪经验时，代表案主把自己无法表征的经验丢给治疗师，而治疗师则要如有功能的母亲一般，靠自己的「心智功能」消化这些感受，并用具有表征性的方式响应给案主，让案主知道自己的内在状态。
(五)若是心理师能够不断的示范自己理解案主情感状态的能力，案主就能慢慢将心理治疗师心中自己的形象给内化，就如同早年母亲反应婴儿的感受，让婴儿能够对自己的感受产生出一套表征系统，进而能够对表征加以侦测并适时修正，以增加心理的弹性。
(六)这样的理解目的不在于找到「正确的答案」，而是当案主表征能力被建立起来后，他们开始拥有自己找寻意义的能力。意指治疗师并不是要当全能的母亲，而是要当个够好的母亲就好，因为够好的母亲无法百分百的满足孩子，却也能给孩子空间去自己找出办法，以此建立案主自身的「自我主体性」。
如果治疗师能够与案主维持这种心智上的靠近，最终案主便能发现自己在治疗师心智中的形象，并能再把这个形象内化到自身。如此一来，那些不可言喻、令人害怕的他人行为将会慢慢变成可理解、能被预测的形式，最后藉由对心智的尊重，产生对于自己与他人的尊重，并达成心理治疗的目标。