由心智化历程谈边缘性人格障碍之心理治疗
方翠君，周励志 2016-8-03
李仑存在主义团体学会淮安分会
由心智化历程谈边缘性人格障碍之心理治疗方翠君，周励志
一、前言
「心智化( mentalization )」一词最早是在十九世纪末由James ( 1890 )所提出，所指称的是：与主词「我」(I)和受词「我」(Me)有显著关连的自我发展历程。在经过 Bowlby(1988)「依附理论(attachment theory)」对于婴幼儿的临床观察，累积了更多「心智化」过程的发展资料(Bowlby 1988, 1991)。近十年来，在心理治疗领域也渐成为一个治疗模式 (Fonagy等人2002，Bateman 和Fonagy 2004)，以Fonagy在英国为首的研究团队称之为「心智化治疗(Mentalization-based treatment)」。
Fonagy 团队对于「心智化」的研究最主要是透过对婴幼儿的行为观察，尤其在照顾者对于婴幼儿自体(self)发展的影响，而影响「心智化」历程最重要的因子就是情绪经验，个体在经历各种形式的情绪经验过程中，同时也把与周遭环境互动的讯息内化，形成一套他(她)用来与外界共处的模式。因此，「心智化」可说是调节及转化个体内在情绪(Fonagy 等人2002，Bateman和 Fonagy 2004)的过程，其中包含三个重要的元素：辨识(identifying)、调节(modulating)、及表达(expressing)。
二、五里程碑与三阶段观
Fonagy 团队提到自体(self)的发展过程有五个里程碑(Developmental milestones)：生理的(physical)、社会的(social)、目的的(teleological)、意图的(intentional)、及表征的(representational)五个早期发展阶段(Fonagy等人2002)，如表一所示。另外，Fonagy等人也提出三阶段观：心灵对等模式(psychic equivalencemodes)、假扮模式(pretend modes)、反思模式(reflective modes)，有助于了解自体发展在心智化历程的模式，请参考表二。
「心智化」不是Fonagy这个研究团体特有的名词，不过在这个以治疗边缘性人格障碍(Borderline personality disorder)案主见长的团队所形成的理论之下，「心智化」则成为可供临床实务工作者一个评估案主心理发展及治疗进展的工具。接下来就以心智化历程来描述一位案主在心理治疗过程中所发生的状态。
1、生理的：约从出生～一个月左右，婴儿刚从母体脱离，许多的生理结构尚在发育当中，此时最重要的是好好地待在安全的环境里让大人来照顾。因此，婴儿所处的环境如何看待他(她)，对待他(她)，响应他(她)，婴儿透过大人的抱抱、喂食、细致的呵护，他(她)可是会知道，还会放在心上。
对开始进入心理治疗的案主来看，他(她)关心的也许是治疗室「以外」的事情，例如：契约内容、如何抵达治疗室、治疗师如何「看待」案主、是否信守承诺？等等。总之，在这个阶段治疗师得有些耐心，去了解案主的担心与焦虑。
2、社会的：约三个月左右，婴儿的情绪已有所发展，感觉到痛会哭，肚子饿了会大叫，握着照顾者的手指头便可安心的睡着，他(她)已经熟悉周遭环境的灯光与气味。Watson提到，在这个阶段的发展，婴儿大脑已经记录了外界的刺激与自我意识之间的联结(Fonagy等人2002)。简单的说，就是透过与外在互动的结果，我们学会了「趋吉避凶」，经验告诉我们要待在这个环境中的什么位置是最能保命的。而对个人而言，这是最基本的能力。
因此，这个阶段的案主，会开始抛出他(她)的不安全感，有时他(她)的缺席只是想知道治疗师是否记得他(她)的存在？而治疗师如何「适切」地响应案主，关系着治疗关系是否能够继续。这个阶段案主将开始展现他(她)最真实的依附关系，会谈主题大约是，出缺席、危机处理、症状反复出现或恶化。
3、目的的：约八、九个月大的婴幼儿，生理上能够翻身、坐、爬行；另外，也大约可以完成一些简单的动作，例如，挥手、拍手、摇头，而这些动作所代表的意义，婴幼儿慢慢也可以理解。透过这样的过程，婴幼儿与所处的环境有了更进一步的连结。在这个阶段，婴幼儿会很有兴趣探索他(她)所处的环境，而外在环境是否允许他(她)继续探索，包括，有一个安全基地(secure base)、照顾者的镜映(mirroring)、内化(internalization)情绪的反应等等，深刻地影响个体对外界的察觉与认知。
在这个阶段的案主会开始一些尝试，从他(她)的行为上也许可以观察到某些改变，例如：本来不准时出席的，现在愈趋准时；温顺从不迟到的，现在开始迟到或逃学。此阶段的会谈方式或可考虑采动力取向(psychodynamic-oriented)为主，不妨讨论治疗关系、转移、防卫机转等；案主实际发生可观察得到的行为也成为治疗中最有用的素材。
4、意图的：到两岁左右，幼儿大约拥有简单的语文能力；透过语言，个体已经可以进一步了解别人同时又表达自己的意图，这个阶段的个体正式从如梦似真的情境进入真实的世界。一个幼儿也许不致每次看到穿白袍的医生叔叔就哭，而是在医院门口转身逃跑。或是在街上每每注意着他(她)最喜欢的麦当劳黄色标志。更重要的是，两岁的幼儿能够透过身边的照顾者去满足自己的意图，当然这也意味着：透过他人的镜映(mirror)，他(她)有了一些早期的自我认知(self-recognition)，与外在世界也已经形成一套认知概念(cognitiveconcepts)。
在这个阶段，案主渐渐可以去认知自己与他人的差别，但也是面临是否改变的关卡，会谈主题则愈来愈接近现实状态，例如，令人懊恼的人际关系、经常出现的被剥削的工作型态、该不该从家里搬出去？该不该复学？等等。治疗师可以试着扮演「教练」的角色，在案主作出重大决定前和他(她)一起预演，重大决定过后一起检视过程。
5、表征的：随着年纪的增长，一位六岁的小朋友无论在生理上或心理上，都出现一种「量子跃进」(aquantumleap)的状态。他(她)能够表达自己的想法或感受，了解某些事件上的关联，出现非立刻能被满足行为的愿望，例如，从立刻要吃薯条汽水，延迟到希望数个月后的圣诞节得到圣诞老公公的礼物。也可以说，在六岁的时候，一个个体大约完成初步的心智化，具备反思(reflective)的能力。由于语言上的发展，这个阶段的小朋友已经拥有可以沟通的能力，最明显的语言表达是从第三人称代名词称自己，转而以第一人称受词称自己(Bateman和Fonagy2004)。
在这个阶段，案主已经不再像会谈早期充满许多病理症状，但敏感的自我觉察之下，他(她)或许会停留在精神官能症的(Neurotic)状态一些时间。心理治疗到此该是结束的时候了，会谈的主题可放在，治疗历程的回顾、虚无与存在感、自我价值的肯定。结束的过程有时需要长达数个月到数年，而案主也可能在结束的过程当中再度反复先前的发展历程。
三、三阶段观
表二所提到心智化发展的三个阶段，更清楚地描述了一个个体在各阶段所出现的认知与行为，以下再简要说明：
1、在心灵对等模式的幼儿，对于所处的环境，他(她)所知觉到的部份是很片段的；为维持生存，幼儿会采取一种比较警戒的状态以确定自身的安全。这个概念与客体关系(object relationship) 理论 提到发展早期的分裂(splitting)概念，及偏执─类分裂心理位置(paranoid-schizoid position)类 似(Mahler,1971)。对于两岁半以前的幼儿而言，他(她)生理发育的状态，包括视觉、肢体、智能等，与片段式的知觉，便勾勒出一个惊险、受威胁、却又充满神奇的卡通世界。这个阶段的案主大约是在表一所提到的前四个里程碑，他(她)们最常提的是对于许多感受的扭曲认知、充满被迫害的人际关系、以及内心矛盾冲突的情绪。治疗师若能以同理共感(empathy)的态度接纳案主的情绪，会谈才得以继续。
2、进入假扮模式的幼儿，生理与智能的发展已经可以让他(她)渐渐明了他(她)与外在的关系，例如：那张椅子不是攻击他(她)的武器，而是自己可以使用的工具。其中与照顾者形成的依附关系，更是影响自体发展极为重要的因素。在这个阶段，「办家家酒」是幼儿最爱的游戏，他(她)们最常说的就是：「假装我是. ..，你是. . .，我们来玩游戏。」一起模拟现实生活中的角色、互换角色、角色互动，成为游戏中最有趣的部份。与照顾者的依附关系也延伸到假扮模式当中，形成幼儿在游戏当中重要的剧本。在经历假扮过程，幼儿也能够区分这与现实(reality)的差别，继续下一个阶段的发展。因此，在此阶段，治疗师能和案主「玩」，以一种让人感到安全的、全神贯注的、幽默的方式，并充分掌握「彷佛好像(as if)」，确认界限(boundary)，将有助于案主进入反思阶段。
3、透过照顾者与幼儿的情绪连结(affectional bonds)，幼儿组织这些经验之后，渐渐产生感触(feeling)、认知(cognition)、信念(belief)，而对自我有所觉知(self-awareness)。在反思模式的阶段，幼儿已经能分辨内在与外在的差别，同时可以连结其中的关连性，具备「读心」(mindreading)的能力，而不是以「等于」(equated)或「解离」(dissociated)来呈现他(她)内在所经验到的情绪。
四、影响心智化发展的因素
人在环境中发展，心智化发展当然受到环境深远的影响。两个重要因素是，照顾者是否提供安全无虞的环境？以及好玩的互动经验？以发展的角度来看，从受精卵在子宫的第一刻起，就面临存亡的危机，而怀孕的过程、生产、照顾，更是处处考验着父母亲及照顾者，怎么样提供一个安全受保护的环境给这个宝宝。如果一个宝宝来到不被欢迎的家庭，他(她)的感受如何？如果一个宝宝吸不到奶怎么活？如果一个粗心的妈妈总是猜错宝宝的哭声，他们之间会有多辛苦？又如果一个保护过度、紧张兮兮的照顾者，宝宝怎么敢去跌倒，学会走路？一个安全无虞的环境，不仅保护着个体的安全，同时也希望在可忍受的受伤范围内，个体有发展的空间，迈向独立。
好玩(playing)的互动方式则是引领一个小孩进入真实世界最重要的因素。与照顾者强而有力的情绪连结，决定了彼此要如何玩？在玩的过程中，小孩第一次了解原来别人有和自己有不同的感觉、不同的想法，什么事是可以在游戏中玩？然而，外面的世界却不是这样发生的。透过游戏般的好玩，小孩也解除了在发展早期心灵对等模式(psychic equlivalence modes)所带来的惊恐与焦虑。感受安全的小孩，透过和照顾者一起玩、分享温馨的感觉、甚至是开玩笑，都有助于其内化照顾者的镜映，确认并发展自体，因此，我们也会看到一个有足够玩乐的孩子，他(她)能够在一个宽广的空间中轻易地处理情绪问题，适应问题也比较少，拥有完整的心智状态(Bateman and Fonagy 2004)。
五、结论
以心理治疗的历程来看，案主在其中也再经历反复几次的心智化发展历程。但是以边缘性人格障碍案主所具强烈生理因子来看，药物对于其病理是有相当改善作用的，因此案主常常在心理治疗过程中，仍需要在门诊追踪一段时间。而治疗师的角色就如案主的照顾者，会谈的重点在于一起经历矫正性的情感经验，包括，为情绪命名、内化镜映、适当的情绪表达、反复地检视案主在不同阶段的心智状态等，这些都有助于案主从「异化自体(alien self)」走向统整，有自觉能力的自体。
附：表 一
| 里程碑 | 年龄 | 发展课题 |
| 生理的 | 约出生～一个月 | 知道自己被摆放在环境中的什么位置 |
| 社会的 | 三个月大左右 | 经历各式的情绪经验并开始内化 |
| 目的的 | 九个月大左右 | 渐渐了解外在环境的真实性 |
| 意图的 | 两岁左右 | 主动探索外在环境，寻求有利模式 |
| 表征的 | 六岁左右 | 完成初步心智化，可以分辨内在与外在之间的一致性及差异性 |
表二
| 心智化历程三阶段 | 行为表现 |
| 心灵对等模式 | 约两岁半前，这个阶段的婴幼儿对外界环境充满奇特的想象，但 又没有能力理解，因此是在一种似梦似真的情境下经验他(她)们与外界的互动。如，椅子有四只脚，它会走路吗？我坐椅子跌倒了，是椅子它攻击我的吗？那如果抱米老鼠来坐看看，椅子也会踢它吗？ |
| 假扮模式 | 约两岁半左右的幼儿，他(她)们的语言与智商 发展已经能够渐渐理解外界环境，在此阶段他(她)们很热衷探索外界环 境事物，「假扮」如：角色扮演、 扮家家酒，成为幼儿最喜爱的游戏 。如，这个阶段的幼儿不再 担心椅子是否会攻 击他(她)，他( 她)们最想做的是把椅子当马骑，或是模仿便 利商店的店员说：「欢迎光临」。 |
| 反思模式 | 大约六岁，幼儿已经 完成初步的心智化发展，他(她)们已经俱备逻辑思考、可以清楚地表达 自己的想望、有做决定的能力、有 部分的是非及价值观的概念。 |
（参考文献略）