由布洛伊尔医生诊疗的安娜·O病例，是精神分析发展史上第一个病例，同时也徐徐拉开了精神分析治疗的序幕。

1880年，距今已有134年。已经被症状严重困扰的21岁的安娜·O小姐找到布洛伊尔寻求治疗。那个时候，医疗界对于精神障碍还没有太多办法，药物也仅限于氯醛等助眠药，以及来自法国沙可的催眠术。在这样的背景下，神经科医生布洛伊尔运用了谈话的方法，独立的完成了对安娜·O这一复杂病例的诊断与治疗。

安娜·O从最初（1880年7月）表现的虚弱、贫血、厌食，到非常严重的咳嗽，以及后来表现出下午特别需要休息，在傍晚出现类睡眠状态，接着便处于高度兴奋状态。12月初，安娜出现了内斜视，12月11日，安娜卧床不起，直至次年4月1日。伴随而来的是一系列明显的严重紊乱，如头左侧枕部疼痛；内斜视（复视）由于兴奋的作用而明显加重；抱怨房间的墙似乎要倒下来（异常感觉）；难以分析的视觉紊乱；颈前肌麻痹，最后导致病人只能依靠在背后紧扶着她，强迫性地抬起其肩和移动整个背部而使头向后运动；右上肢挛缩和麻木，后来右下肢也是如此。但它能完全伸展、内收和内旋。接着同样的症状发正在左下肢，最后是左臂，然而其手指一定程度上仍保持运动力量。同样，肩关节也不是完全僵直。上臂肌肉挛缩最严重。两个肘部的麻木也变得十分明显。可以说，面对这样复杂的、不断发展和演变的癔症症状群，加上安娜焦虑而抵制检查，无法有效的对其检测，布洛伊尔医生所做的，就是本着科学精神，耐心观察、详实记录以及大胆的尝试（每晚通过催眠来让症状得以宣泄），逐步的让病人建立起了对他的信任。而这，或许是最终治疗得以成功的关键因素。而又病人在清醒状态下取名的“谈疗法”（talking cure）或者“清扫烟囱”（chimney-sweeping）也成为了精神分析疗法最初的养分之一。尽管以目前的眼光看，癔症已经有了相对有效的治疗方法，但在当年几乎无药可用，无理论支撑的情况下，对安娜·O病例的治疗可谓举步维艰。

在患病初期，安娜的“失神”（absences）时有发生。在疾病高峰期见，当挛缩波及身体左侧时，白天她只有短时间的保持某种正常状态。而这种紊乱甚至侵入到她相对清醒意识的片刻之中。在下午的时候，她陷于困倦状态，然后清醒过来，抱怨一些折磨她的事。与她挛缩发展并行的是她的言语出现深度的功能紊乱问题。几周后，她变得完全不能说话，尽管她尽力想要说话，但不能发出一个音节。也就是在此时是第一次出现此病的心理机制变得清楚起来。就我所知，她因某事而感到十分恼怒时，就会决定不再说起此事。当我猜测到时这样，并催促她说出来时，这种同样也会使其他言语表达都不能做到的抑制便消失了。

1881年3月，这种变化同时伴随着她身体左侧肢体运动力量的恢复，言语错乱也消失了。后来，她的斜视开始消失，并且她又能支撑起自己的头部。于4月1日，她第一次起床（之前卧床接近4个月）。可以看出，随着一些去述说之前一直抑制的事情，安娜的部分症状得以改善甚至消失。然而由于安娜父亲的去世，她的各种症状愈发强烈。显示持续两天的深度昏迷，接着是对于曾经擅长的“识别人脸”觉得费劲，之后对于她的探访者感到模糊进而沮丧，此时，布洛伊尔成为了唯一进入她房间内总是被认识的，且可以栩栩如生的谈论事情的人。期间，由于布洛伊尔医生的短暂离开几天，安娜的情况变得更糟：她整天完全拒食，十分焦虑，她的幻觉性的“失神”中充满了可怕的形象，死人头和骷髅。在持续的催眠（安娜命名为“云雾”状态）下，安娜呈现了一个非常颠倒的现象：白天，这个无责任感的病人被幻觉纠缠着，而晚上，这个女孩的思想却完全清晰。（布洛伊尔把这种规则归因为，安娜住院前照顾父亲数月的经历，即晚上她必须在父亲床边守候着，或焦虑的警觉任何动静，直至早晨；下午她躺下休息一会儿，这就像护士的通常习惯。这种晚上醒、下午睡得方式似乎继续保留在她患病的过程中，而且这种方式持续较长时间，其后被催眠状态所取代）。

当然，在近2年的时间里，特别是病人父亲去世后的一年中，病人交叉时间呆在两种心理状态中：正常的和第二意识状态的。然而，由于第二意识状态的可控性为零，甚至越过边界直接影响到病人的正常生活（1880年底，病人已经卧床不起），这使得对病人的治疗和护理刻不容缓。安娜·O是幸运的，她有条件获得当时维也纳的医疗保障，特别是在其病情恶化期还被安排到了相对安全的乡下农村。这无疑首先保障了病人的起码安全。而在其发作（布洛伊尔谓之“失神”）中，医生及护理人员又有足够空间让其症状得以安全的充分展示。布洛伊尔认为，在1880年7月至12月，病人处于疾病的潜伏期，在这是出现的一些心理事件产生了完全的癔症现象，当她用言语陈述出来后，癔症症状便消失了。这里详述了安娜对于水的癔症症状消失过程：炎热的夏天，病人异常口渴，没有理由突然发现她不能喝水，即当她的嘴唇碰到杯子时，立即推开杯子，就像患了恐水症一样。当她这样做时，布洛伊尔发现她明显的有数秒的“失神”。6周后，有一天，当她被催眠时，她抱怨过去未曾关心的那个讲英语、患同病的女士，并且以厌恶的神情不停地描述有一次她如何进入那个女士的房间，她的小狗——如此讨厌的家畜——在房里喝光了杯子里的水。那个女病人出于礼貌，对此没说什么。当她在生气中进一步消耗了精力后，她停止了抱怨，要求喝水，毫无困难的喝完许多水，当被子接触到她的口唇边时，她从催眠中醒来，从此这个紊乱的现象就消失了，不再重现。许多极端顽固的怪念头在她描绘其所引起的经历后，以同样的方式消失了。这些发现即该病人的癔症症状方面，当病人处于催眠状态下，重现引起癔症的事件后，则症状消失，使这种方法可能达到治疗性的技术程序，而这种方法在逻辑上的一致性和系统应用上没有什么要求。在这个复杂的病例中，采取了分别针对每一个症状的方法；病人所出现的症状都以倒叙的方式描述，从病人出现睡眠问题开始，回到引起第一次出现这个问题的意外事件。经过这样的叙述之后，睡眠问题的症状就永久消失了。用同样的方法，她的瘫痪性挛缩和麻木、视觉和听觉的各种障碍、神经痛、咳嗽、动作震颤等，以至最后她的言语障碍均“在谈话中治疗”。

反思对安娜·O病例的治疗过程，布洛伊尔医生对于这个病例的兴趣完全在于非常清楚和可理解的病因方面。当安娜仍处于完全健康状态时，有两个心理特征是她以后患癔症的诱发因素:

1）她单调的家庭生活和职业缺乏适当的知识性。这使她有过多的未被用的心理活力和能量，而她不断的想象活动使这种发泄的一个方法。

2）这导致了一种“白日梦”的习惯（她的私人剧场），成为她心理人格分离的基础。这种程度的分离仍在正常范围内，在多少带有机械式的职业中所出现的幻想和想法并不意味着病理性的意识分裂。

当病人卧床不起时，她的意识持续在正常的和“第二”状态之间摆动，许多癔症症状群原本是分别引起的，并处于潜伏之中，现成为我们所见的病症的特征，即慢性症状。但这些现象一旦消失，则不再重复，即使在其他所有症状停滞某些事件后，重又活跃起来，这些现象也不会以短暂或轻微的方式在结束期和恢复期中出现。同样它们也不会在催眠分析中出现，而且不会再追溯到情绪或想象方面的根源。因此，布洛伊尔医生倾向于认为它们的出现不适出于像其他症状那样的心理过程，而是归因于构成癔症现象的躯体症状在未知情况下的继发性的延伸。

面对复杂、无序（至少当时显得无序）而又异常强烈的症状群展示，每次暴露于各种癔症症状中，并且还要继续忍受对未来的不确定，这种心力上的折磨一定让布洛伊尔为之痛心吧。相信，那个时候的布洛伊尔在相当长的时间内会有深深的无力感（事实上，这个案例后，布洛伊尔就基本告别了心理治疗领域了，或许部分也因为这份无力感吧）。好在，经过后期的谈话疗法，各种症状，尤其当时推断的可能是构成癔症现象的躯体症状在未知情况下的继发性延伸，首先永久的消失，给治疗带来极大的希望。这其中，症状通过言语表达而得到缓解显而易见。而症状在催眠状态下“受控”的引发是否也有治疗意义，未得而知。

这是第一次读这个经典病例。尽管之前心中有无数设想，但真的触碰这些描述19世纪末维也纳医院的文字，那种历史感依然扑面而来。本着科学精神，在茫然中探索，在无序中坚守，这在布洛伊尔面对这个复杂病例中得以充分展示。念及此，心中为之一振。心理治疗的过程，落实到每个具体个案，以及从个案的治疗师的不同阶段，都总会有“茫然”“无序”的无力感，而彼时，或许保持“探索”与“坚守”才是最重要的吧。

不确定是否是语言翻译的问题，其中几个句子显得混乱。不过，从字里行间，病例的现场感浓郁，犹如一同观摩而行，倍感亲切。

                                                                                                                                                                                                                王东         

2014年9月7日于西子湖畔