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躁症---一种客体关系的观点

依德心理2012-10-14 23:44
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双极性情感疾患的个案有极端情感波动,情绪高昂的那一端便是躁症。躁症的自体他体界限的障碍并不像精神分裂症状那么严重。在躁期的时候,双极性疾患的个案表现出全能、世界为我所有的看法,就像是实践阶段中摇摆学步的幼儿一样。在他们的行为中有一个压迫的特质,好像他们必须这样不断付出更大的努力,以免了解到世界根本不是他们禁  这样的事实。内心深处,这些个案其实是感到无望而地下的。

个案就像一个实践阶段的孩童一样,情绪高昂、坚决、对挫折不为所动。他是一种“我自己来”的态度,团体治疗对个案来说只是用来作为情感上的充电。他对团体其他成员的需要并不敏感,而是要来这里把自己的想法讲给大家听。当大家给他建议、反对他活着是带给他挫折时,他会离开,但是才一会,马上就会回来。这种往复的行为,和学步期的孩童跑开又跑回去找妈妈的情形非常相像。这些躁期行为和实践期孩童的相似特性,使我们想到可以将此放在发展谱系学十至十六个月大的时候。

英国学派的客体关系学者(Winnicott 1935,Klein 1940,Guntrip1962)曾经描述过躁郁的个案是如何把自己转到另一个极端---全能上去,借着这样来否认无助的感觉。他们发现在这些个案的治疗里存在一个主要的问题,也就是他们会把协助当成侮辱。如果治疗师协助他们,这就代表他们一定是无助的依赖者。未经调整的情绪使得躁期的个案没有办法觉得自己在某些领域里有用而强壮,但在另外的一些领域里则需要被帮助。事实上,他们是反复地在摆荡着。

躁症的个案感到渺小、无助而残缺。为了否认对他自己的这个看法,他将此从他的自体影像里分裂出来,并投射到他人身上。他并不无助,而是别人无助;他并不是绝望地孤独者,而是别人绝望;他并不需要团体治疗,而是团体需要他。

自体影像的分裂,牵涉到自体的强壮面向以及任何虚弱和依赖的面向被经验为完全相互分离的,而相关的投射性认同机转,则牵涉到把被分裂开的残缺感投射到别人身上。个案于是借着满足这些其他人的需求,试图去控制盒消减他自己的依赖需求。在团体里,我们也可以观察到人际间的投射认同。他透过恶骂,借着拒绝团体成员为了帮助他而做的努力,来表明他自己的需要,以用来引出团体成员的无力感。然后他试图教化他们和给他们保证,以作为一种控制自己感觉的方法。幸运的是,团体成员在医师的鼓励和支持下,能够包容他的恶骂。
服用锂盐且正在躁期或郁期的缓解期间,许多双极性疾患的个案都有统整良好的人格。他们可以调整情感、关心别人,可以在人类的复杂互动中同时看到混合着好和坏的不同面向,也可以承受模糊和压力。然而在精神病发作期间,他们的极端情绪会将他们带回到统整不良、自大或无助地消沉的自体影像。这个模式告诉我们,大部分双极性疾患的个案成功地跨越了实践期、复合期,甚至俄狄浦斯期、潜伏期和青春期。当他们受到生物因素所驱使的情感摆荡主控一切的时候,他们的行为沿着可预期路线退化到实践期行为的阶段。另一部分的双极性个案则似乎终其一生有人格上的问题,即使是在缓解期亦然。这些个案不止有情感的摆荡,也在理想化和贬抑之间摆荡。

Klein(1957a)提到,在相当于实践期和复合期的阶段中,嫉妒是孩童发展上正常而且重要的一个面向。她使用与乳房的关系作为一种典型的范例。根据她的说法,小孩子饥饿时会由衷感到空虚、痛苦和愤怒。当母亲准备要喂他时,他把乳房视为丰满而美好,包含了所有他想要拥有的美好供给。当乳房限制这美好的供给时,他便会生气,这时孩童不只是想分享其中的美好,也想要倒空、耗竭和惩罚乳房。当他以乳房中的温暖自足取代自己的内在坏时,他想要以自身内在的饥饿空虚取代乳房的饱满。这个意图会造成侵略般的喂食过程和咬、扯乳头,这便是典型的实践期孩童。孩童不吃自己的碗里的食物,却要吃妈妈碗里的食物,这可能就是嫉妒的表现。

依客体关系理论的话来说,个案依照好—坏的划分,把自体世界和客体世界给分裂开来。自体被经验成是被忽略和需要照顾(坏);客体则当成巨大儿满有可用的资源(好)。然后他用所有可用的力气翻转这个理想化-贬抑的两极。透过人际间投射认同,他诱发周遭的人产生无助感,借由贬抑那些努力要帮助他的人而使自己觉得得到胜利,并由此而否认自己的渺小和孤独并把这些感觉转成权威和独立。嫉妒和躁型防御(manic  defense)有关,而躁型防御是将绝望转换成得意洋洋并且不需要任何人帮忙的一种防御。

躁型防御并不总是和恶性嫉妒或是和精神病有关。许多正常人也使用相似的防御来调适沮丧、失落、恐惧和疲劳。因准备期末考试而读了一夜书的学生们感到头昏眼花;或是住院医师在急诊室工作二十四小时下值班,这在心理上都是一种对抗疲惫的躁型防御,虽然这无疑地也和心理有关。一些没有双极性情感性疾患的人会用躁型防御来抵抗严重的抑郁。


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