前言
从自体心理学的架构来观察忧郁，有一个最基本的原因是，这是笔者最为熟悉的概念理论，也最容易以此为出发点，来理解与观察其它人的心理结构。第二个原因是，笔者认同寇哈特所言，自体心理学确实能够涵盖当今大多数精神科病人的症状与困扰，也能够作为进一步神入理解的参考座标。而第三个原因是，忧郁症已经是大众耳熟能详的疾病，但若要深入探究的话，自体心理学能够做出何种贡献，这应该是很有意思的一种挑战：试着理解我们所看见的心理材料，并且将这些理解沟通给想要理解自我的人。
因此，笔者试着从寇哈特对自体的相关研究出发。综观他的自体心理学诸书，他始终聚焦于自体的统整与崩溃的各种心理现象，以及将自体疾患与伊底帕斯情结的关系作了清晰的界定。而他依据伊底帕斯期的进入与否，很清楚地将人概分为自体统整的与自体脆弱两大类。在心理治疗中，如果是已进入伊底帕斯期的个案，他们的治疗就会以伊底帕斯情结的修通作为主要目标，而他们自体统整则是确立的。另外还有一些个案，他们因为自体的脆弱与崩解，而无法与外在客体真正进入伊底帕斯情结的关系，反而是以自体的统整与巩固作为治疗的主要目标。而依据自体统整程度所区分的这两种人格类型，他们的忧郁症或忧郁现象有何差异?这是我们今天尝试掌握的主题。
忧郁是自体对客体世界之精神灌注的撤回
说到忧郁，在精神分析界没有人可以不谈到佛洛伊德的《哀悼与忧郁》(Mouming andMelancholia)这篇论文。关于忧郁的现象。虽然他没有如同今天的精神医学界常用的诊断守则DSM-4一般，条列式地标志出忧郁症的诸多症状;但我们还是可以很快地发现，他所说的忧郁症(melancholia)跟我们所谈的重郁症(major depression)没有两样。尽管中间相隔了近一百年，我们对忧郁的看法还是相通的，或者应该说，佛氏的立论过了一百年仍然掷地有声，禁得起考验。我们可以说，佛氏确实在人类浩瀚的心灵海洋中，萃取出一些珍贵的结晶物，而且直到今日仍然得我们后代子孙借镜。然而，再怎么精粹的理论，仍然有待我们后人重新领悟并应用于实际的生活与临床工作，而这也是我们当今临床工作者的主要任务。
我们是如何理解另一个人的忧郁?佛氏系透过正常的哀悼现象来趋近病理的忧郁症状。他以我们可以掌握或曾经有过的哀悼与失落经验，以一般人身边可以发现或感受的心理现象，来整理出哀悼的心理过程。而哀悼的心理过程即部分地与忧郁症的心理过程重叠，这中间共有的成分就是某种事物的失落，某种所爱客体的失落，或者是所爱客体某一部分(通常是理想化的、被重视的部分)的失落。可是，忧郁症的人并不像哀悼的人一样，有着特定的所爱客体之清楚的失落感;
他们的失落感常常不知所为何来，没有清楚的原因或理由，而且这种强大的负面情绪主宰着意识，使得生命中可能有的欢乐都逐渐丧失，或所有的正向情绪都被摧毁。这些强大的负面情绪与力量，会逼迫忧郁症患者持续着不间断的自我质疑与攻击，以寻求某种解决或解答：到底这种状态是正常还是病态?到底这种情况是意志的选择抑或是不由自主的命运?到底是我本来就是这个样子，还是环境、父母、身边的重要客体使我变成这个样子?到底忧郁只是一种幻觉，抑或是一真实的疾病?到底我是要靠吃药、靠医师来恢复，还是终究只能靠自己站起来?
许许多多的疑问与矛盾，许多没有人可以回答的困惑，就是忧郁症的心理现象。处在这种状态中的个人，意识思考活动被格外强化;他不会也不能轻易相信其它人所给予的回应，因为这些旁人所给予的回应，他大都早就已经想过了。他也不是不知道这样的过度思考没有任何帮助，但这样的思考却无法被中止;他就是已经失去对自我的掌控，而使自我沦为负面意念所宰制的奴隶。这种意识活动过度活跃，以后设心理学的术语来说，亦即主体的精神灌注从外在世界撤回，并转而灌注于自我(自体)。这个原欲在客体与自我之间流动的观念，最早出于佛洛伊德关于自恋的论述。佛洛伊德这么说：
“我们所注意到的都是这种原欲的放射一客体-灌注，而它可以被释放也可以再被撤回。一般来说，我们也发现自我-原欲与客体-原欲之间的一种对立(antithesis)。一种灌注越多 ，另一种灌注就变得枯竭。”。
而这种精神灌注大量地从外在世界中撤回的现象，应该如何解释?我们看到佛洛伊德曾思考了这几种可能：包括自体(主体)生病、睡眠、与虑病症(论自恋)，都会发生一种精神灌注从外在世界撤回的现象。而关于这种现象的发生，佛氏是以自我发生变化作为原欲分布改变的原因。然而，虽然这些现象的发生是众所皆知的事实;但有没有一个更为根本的解释?我的理解是，自体向外在世界的精神灌注是需要耗费能量的，而当灌注一段时间后就会发生能量耗竭，且中止对外在世界的灌注;之后就必须借着睡眠或作梦等自恋灌注活动，而恢复精神能量来准备重新灌注于外在世界。
这种“清醒一睡眠”循环是每个人的自体每天都必须经历的过程。一天的循环是如此，而其它我们对一客体灌注的活动，也会发生类似的灌注与撤回的循环现象。简言之，我们的精神灌注原本就在外在世界与内在心理世界中间往返来回，循环不已。而一个基本原则就是，每当自体发生能量耗竭、心理或生理的疾病崩解、或是外在世界给予自体过大的冲击，都会使精神灌注从外在世界撤回，而回归到自体。而当充分的精神撤回后，自体就有能力再度向外界作灌注。
假如诸位读者可以接受上述关于一个人的自体与外在世界 之间，其精神灌注存在着消长关系。那么我们就可以接下来思考，关于一个人的自体发展、发展中止、与自体崩解崩溃等等现象，当这些现象发生时的自体与周遭世界(客体世界)的关系。自体藉由与客体世界(外在客体愿意充作自体客体，或者是提供神入，而使自体与客体的融合关系成真)的连结而不断发展苗壮，这是寇哈特在《自体的重建》中所论述的事实。
而婴孩自体之所以能够与外在客体(母亲)产生连结，系因为婴孩自体有能力精神灌注于母亲，而母亲也能回应以精神灌注;而且这最初的相互精神灌注必然包括了神入，使两个个体间的心理世界得以发生交流交换。而婴孩与母亲之间的相互精神灌注，尤其是母亲本身的心理功能，是婴孩自体发展的基础。因为在前伊底帕斯期婴孩自体的观察与研究上，自体心理学与克莱茵学派，都具有重要贡献。所以我们也必须参考克莱茵学派的婴儿观察，因为它是一种观察并研究婴孩自体(包括研究者本身的自体)发展之有力模式。他们的术语包括内化(内射性认同)、认同、投射认同等，虽然不同于自体心理学，但同样也是刻画更清晰的婴儿自体图像的尝试。根据克莱茵学派治疗师的著作，在《婴儿观察》中有一段关于自我感的形成的描述：
婴儿经验到母亲对其心智状态的涵容，并将它们转化为思考，奠定了婴儿内在发展出此项能力的基础，发展时所用的工具是内化与认同。当婴兄有足够的机会透过投射认同沟通其经验，并内化母亲包容及思考其状态的能力，新的情绪资源变得以滋长，在这样的环境里，婴儿的自我感便能发展。
婴儿自体与母亲的连结，是婴儿之后自体发展的基础，也是所有客体关系的基模(schema)。而婴孩与母亲的连结关系，可能会因为几种情况而中止：第一种情况是婴孩精神灌注的耗竭而自然撤回，婴孩进入休息与睡眠状态;而这种精神灌注的中止是婴孩自主自发的、非创伤的、自然的，通常不会影响之后彼此间的关系连结。第二种情况是温尼科特(Winnicott)所说之足够好的母亲照顾(good enough mothering)下，所无法完全避免的挫折给予或神入失败。
当母亲因为本身的自恋需要、因为照顾其它客体的需要、或因为神入能力的限制，而无法充分理解并回应婴孩自体的需求，婴孩会感受到一定程度的挫折焦虑或痛苦;只不过，若其自恋伤害尚未达到不可逆的暴怒攻击强度，在母亲接收其伤害讯号并给予神入回应(亦即接收其投射认同并给予一种理解涵容后的回应)后，婴孩挫折与崩解的自体就得以恢复统整。而这种非创伤性的挫折经验累积，丰富了婴孩的自体经验，并得以维持对母亲的精神灌注。这也就是寇哈特所说之恰到好处的挫折。
而第三种情况是来自母亲之创伤性的挫折，导致婴孩强烈的自恋暴怒，造成一种婴孩自体与母亲之间的连结断裂中止，婴孩之后只能恢复对母亲部分的精神灌注或甚至完全撤回，且造成一种持续的自体病理。这种情况的发生背景类似于第二种，只是因为母亲更严重的精神病理或婴孩更敏感的气质，使得上述各种母亲无法或无能给予神入回应的冲击，超过婴孩自体所能承受的限度;于是婴孩自体的崩解崩溃延宕时间过久，使婴孩自体失去恢复统整的心理弹性，并处于慢性的崩解状态。
这里所谈的第二种自恋伤害与第三种自恋暴怒情况，在临床上具有格外的重要性。因为自恋伤害指的是可为母亲所神入涵容，并之后可为婴孩自体所神入涵容的经验。这种可忍受的挫折经验通往自体的扩展与神入能力的增加，并同时使自体认知自体与客体间不可免的界限，使自体可以感知客体的独立存在地位。这种自体轻微崩解/恢复统整的循环，恰恰是自体巩固的重要过程。这种自恋伤害的经验，使自体可以透过外在客体的回应来确认自体感(婴孩被伤害后的不满，藉由投射认同的沟通而使母亲感知;透过母亲对婴孩自体的神入涵容与回应，婴孩可以在客体的回应中感知到其自体的存在。)，因而是健康自尊的来源。
然而，第三种自恋暴怒的状况，却是一种自体崩溃后的攻击驱力反应。当脆弱的自体被外在的挫折冲击粉碎后，婴孩意识中会浮现的是病态的全能夸大自体，以一种无所畏惧的、冷漠高傲的外表向促成它崩溃的客体宣战，以一种玉石俱焚的心态进行毁灭性的攻击。这种自恋暴怒与前一种自恋伤害有个共同点，亦即都是为了要解除意识上的痛苦焦虑。然而，前者系根源于对客体的爱，试图修补双方关系的裂痕来消除痛苦;而后者则是根源于恨，试图毁灭作为迫害者的客体以及痛苦不堪的自体，以终结无法处理的心理痛苦。
这两种伤害/暴怒间的区别，刚好可以填补一个自体心理学派与克莱茵学派间的理论缝隙，亦即对所谓的夸大全能自体的不同认知。寇哈特所说的夸大自体(grandioseself)，是与理想化双亲影像(idealized parentalimago)共同组成自体疾患病人的两大自体区域之一，是治疗中被镜映与被强化的重点之一;而Rosenfeld在《僵局与诠释》(1987)中谈到的“摧毁式自恋
(destructive narcissism)”与自恋全能人格结构，则认为寇哈特没有区分原欲/生之本能与破坏/死之本能之自恋成分的差异。 Rosenfeld是这么说的 ：
我认为区辨自恋中的“原欲”和“破坏”因素是主要任务，这区辨任务在精神分析导向理论中和实务中常完全被忽略。有了“摧毁式自恋”这概念后，我认为对于某些个案而言(如我之前所提的案例)，摧毁式的“部分自我”被理想化 ，由于它们使病患觉得很全能，因此具有强烈的吸引力。当这种摧毁式的自恋是病患人格结构中的特色时，“原欲客体关系”(亦即爱、照顾、相互依赖)，及自我中任何渴望客体及依赖客体的需求 ，都会被贬抑、攻击及摧毁，病患并以此为乐。
这些自恋伤害、自恋暴怒、与摧毁式自恋的概念，我认为很关键的意义在于，它们都是阻碍、中止、甚至破坏自体发展(亦即自体对外在世界精神灌注)的可能型式，因而是我们理解病人人格及其内在客体关系的重要部分。当自体面对来自外在客体的各种刺激，不管是轻微的忽略或误解，或是严重的攻击或恶意迫害，若自体无法涵容这样的刺激并因而陷入混乱，病人的自我势必要发展种种防卫来回应。而各种自体病理就从这里衍生出来，包括精神分裂症(以摧毁式自恋为主)、边缘型人格(混合摧毁式自恋与自恋暴怒)、自恋型人格(以自恋暴怒为主)。
自体能够禁得起外在客体世界的创伤性回应，而且能够继续其精神灌注，是自体能真正进入伊底帕斯期的关键!当自体精神灌注于外在世界，而且能够保持统整，不会持续地陷入自恋暴怒与崩溃的状态，如此才能以客体爱的原欲来灌注于世界，而不会因挫折而撤回到自恋欲的领域。这种客体爱的原欲，亦即能够以非全好全坏的概念来看待一外在客体，能够感知到此外在客体的“好客体部分”与“坏客体部分”，而且能够接纳此外在客体的独立存在以及与自体分开。而这也是等同于接纳客体的非自体客体面向，能够以非暴怒的方式来面对客体。因此，能够真正进入伊底帕斯期的先决条件，就是自体达成初步的巩固统整，抑或是能够进入克莱茵所说的忧郁形势。
在关于自体的统整与否(伊底帕斯期进入与否)，我们做了以上的讨论之后，系为了对忧郁现象的讨论铺路。笔者以为，当前的忧郁症现象，至少可以分为两大类，亦即慢性的忧郁症与重郁症这两种。而这两大类大致对应于自体尚未巩固与自体巩固这两种人格组态。当自体巩固初步达成，亦即拥有一确立的自我感，一个人方可能免于一种长期的、持续的忧郁状态;这种忧郁状态的特征包括主观意识上的自体空虚、无意义、虚假无力的、与自卑自大的感受，加上外在行为上之激烈的自体刺激活动(包括暴食、自残、性幻想与性变态活动)，以及一种持续的疏离感、人际关系困难等。
而这就是以下所提的“卖火柴的小女孩”类型。而当自体巩固以后，一个人还是无法逃避现实世界的各种压迫挫折，也还是可能在一定强度的创伤挫折与失落后，自体还是会因为既有防卫的瓦解而陷入暂时的崩溃。只不过，巩固的自体意味着某种内化好客体的存在，意味着当自体陷入崩解碎裂时，还残存着好客体经验来协助他逐渐恢复与外在现实的连结。而关于这种忧郁现象的描述，佛洛伊德早在一百年前就作了深入的观察：
严重痛苦的抑郁、对外在世界的兴趣丧失、爱的能力的失落、所有活动的禁抑、以及自尊感降低到自我谴责与自我谩骂的程度，并且最终在对处罚的妄想性期待中达到高峰。当我们考虑到相同特征也出现在哀悼中，除了一个特征例外;这个图像就变得更可以被理解。此例外就是自尊困扰不出现在哀悼中;而其它特征则相同。”
在重郁症现象的探究中，佛洛伊德看见了人类自我的结构; 从自我的一部分对另一部分的攻击中(呈现为自我贬抑、攻击、与一种内在的矛盾分裂)，进一步把自我再细分为超我与自我两个部分，而这现象尤其清晰呈现于重郁症病人的心灵：
且让我们听下来思考这一观点：重郁症提供了人类自我（ego）的组成。我们看见在其中，有一部分的自我如何选择自己作为另一部分的监督者，批评地判断它，并且就好像把它当作是自己的客体一样看待。我们的猜想 ，亦即此处从自我分离开来之批评的机关，也可以被其它的每个观察所证实。我们将会真正地发现原因，关于将此机关从自我的其余部分区分开来。我们在这里所逐渐熟悉的机关 ，就是一般所称的“良心』(conscience);我们会把它连同意识的检禁(censorship)与现实感，看作是共同组成自我的主要构造，而我们可以找到证据来证明，它可能因为它自己的因素而变得生病了。在重郁症的临床表现中，对自我在道德的基础上的不满，是最突显的特征。病人的自我评价很少关连于身体的缺陷、丑陋或虚弱、或是社会角色的低下;只有在道德层面的恐惧与变得贫困的断言 ，占据了主要的位置。”
这段描述的重点在于，佛洛伊德在他的病人中看见了超我与自我的冲突，呈现为“对自我在道德的基础上的不满”。是自我的一部分(后来佛洛伊德将这个部分的自我独立成为新的心理结构，亦即超我(superego)与其它自我部分之间的冲突，呈现为一种上对下的冲突与批判。这里的自我贬抑否定是确定的。佛氏是这么形容重郁症的症状的：
在哀悼中，我们发现禁抑与兴趣的丧失可以被哀悼的工作所充分解释，因为自我完全沉浸在此种工作中。在重郁症中，未知的失落将会造成一种类似的内在工作，且会因而导致重郁症的禁抑现象。差异在于重郁症的禁抑对我们而言似乎是难解的 ，因为我们无法理解让他如此完全沉浸其中的究竟为何。除此之外，重郁症病人还显现了哀悼所见不到的特点一一种自尊的显着降低，一种自我的大规模耗竭。在哀悼中，是世界变得贫乏且空虚;而在重郁症中，则是自我本身变得贫乏。重郁症病人对我们说他自己是无价值的、无能于任何成就的、且是道德上卑鄙的;他谴责他自己、毁谤他自己、并期待被逐出与惩罚。他在任何人之前贬低自己 ，并怜悯他的亲戚，因为他们与这样一个没有价值的人有关连。他并非认为有某种改变已经发生在他身上，而是扩展其自我批评回溯到过往;他宣称他从来都没有比较好。这样的一种自卑幻想(主要是道德上的)图像 ，加上嗜睡与拒绝进食，以及——这是心理上非常显着的——克服推动每个生命体拥抱生命之本能，如此就完成了。”
然而，我们在临床工作的经验指出，有些心理结构之间的冲突并不是如同这里所说的，虽然它们可能还是一种不同自我(自体)部分之间的冲突，但由于原初外在客体(最初的照顾者)无法被认同，反而被当作是外来的迫害者，一种心灵中持续的内在分裂于是产生。然后这个内在的分裂就变成是一辈子的主要议题。如果说，生命的意义与价值在于自体与外在现实能够有充分连结，或者就像佛洛伊德所强调的心理健康在于爱与工作，自体能够巩固到禁得起连结过程中的种种挫折失望，而不至于陷入各种固着与僵化的病理状态。
那么佛氏的忧郁症病人就只是暂时的与外在现实脱离，一旦哀悼或忧郁工作完成，他又能恢复与现实的连结。然而，分裂的自体间的冲突却使得病人持续与外在现实脱离，而且使其意识领域的主要苦恼就是自体本身、就是这个内在的持续分裂。因为，现代的忧郁症患者中，其主要症状中的道德色彩并不如过往强烈;自体的无法确立、没有自己，才是他们内心深处的最大痛苦!他们感受到强烈的自体感缺乏(“没有自我”、“没有意义”、“没有人真正在乎我”)、持续缺乏生命的真实感、或是无法处理强烈自恋暴怒。而这些感受都与佛氏所说的重郁症之症状有所不同。
哀悼所进行的工作到底是什么?我不认为以下要提出的论述， 有太多先进的见解。现实感已经显示，所爱的客体不再存在，而且进一步要求所有的原欲应该从与那客体的依附中撤回。
这个要求激起了可理解的反对一这是一般的观察，亦即人们从不乐意放弃原欲的位置(libidinalposition)，确实，即使有一替代客体已经在向他们招手。这个反对可能如此强烈，
以致发生了背离现实并通过幻觉的期望精神病(halucinatory wishfulpsychosis)的媒介来紧抓住所爱客体。正常来说，对现实的尊重还是会取得上风。无论如何，现实的命令不可能被立即遵守。他们被一点一滴地，在大量的时间与灌注能量的花费下被执行 ，而其间失落客体的存在被精神地延长了。
每一段被失落客体束缚的原欲之片段记忆与期望，被带出来且被过度灌注，而相关于它的原欲去依附(Detachment)就被完成了。为什么现实的命令应该如此痛苦地被一点一滴地执行 ，这个妥协一点也不容易以经济学的术语来解释。明显的是，这种痛苦的不愉快被我们当作是理所当然。然而，事实是，当哀悼的工作完成后，自我就再度变得自由且不受禁抑。
这个哀悼的过程，对许多人来说是一件很艰难的任务。佛洛伊德有感受到这个历程的艰难，可是他觉得很难以精神动力的术语加以进一步解释。在上述的文字中，他的描述是原欲所束缚的经验，当再一次进入意识时与外在现实的失落有了接触，当原本被感知为焦虑痛苦来源的现实，经由主体的述说与聆听者的协助，主体以新的精神灌注(在此是一种语言的表达，可说是一种升华的精神灌注)，将过往的原欲经验与当下现实中的外在客体连结起来。
新的聆听者(新的客体)取代了旧的所爱客体，而起了关键的作用，协助主体再一次灌注于外在现实。而能够恢复对外在客体的精神灌注，能够继续承担精神灌注之后必然带来的爱与恨之感受，而精神灌注的主体不会因为这些强烈情感而崩解撤回，那就是Kohut所说的，病人的自体已经统整巩固，而可以迎接伊底帕斯期的挑战与任务。这个自体巩固或面对伊底帕斯情结的门槛，换言之，也是一种原欲经验是否得以实现于外在现实的考验。因为现实所带来的挫折创伤，所引发的自恋暴怒是否会造成自体的崩解，并进而导致个人从伊底帕斯情结撤回。而从自体心理学的观点来看，自体对外在世界的精神灌注过程，一开始必然需要一种较少挫折的、神入的、或自体客体的关系来启动。
这种与外在世界、与人的精神连结与持续灌注，从来都不是容易的过程，也因而需要自体客体的存在。而自体最早的自体客体就是母亲，之后就是人生各阶段可以理解他与神入他的客体;且也是在神入理解的当下扩展了自体的疆域。自体必然慢慢可以区分出两种外在客体，一种是能够作为自体客体的外在客体，另一种则是非自体客体的外在客体;前者可以协助自体退化并卸除防卫，以回复自体的活力与能量，并且满足自体客体的需求。而后者则是有距离的、需要防卫的、以及较少神入回应的，而且这种关系的灌注比较耗费能量;前者是提供自体感的重要来源，而后者则提供外在现实的关系架构。而自体客体(所爱客体)的失落，往往会造成自体最大的冲击与创伤，也最容易导致病态的哀悼而使病人很难放弃已失落的所爱客体。
本文摘自《自体心理学架构下的忧郁症》文章的第一部分
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