发展性创伤障碍

对有复杂创伤史的儿童的一种新的、合理的诊断

Bessel A. van der Kolk, MD

复杂性创伤

在创伤压力领域我们采用术语“复杂创伤”来描述多重、慢性和长期的、对发展不利的创伤事件的经历，最常见的是人际性质的(例如，性或身体虐待、战争、社区暴力)和自早年生活开始的。这些暴露往往发生在儿童的照料系统内，包括从幼儿期开始的身体、情感和教育忽视以及儿童虐待(Cook et al., page xxx, and Spinazzola et al., page xxx)。

在KaiserPermanente和疾病控制和预防中心的不良童年经历(ACE)研究中，17,337名成人健康维护组织(HMO)成员回答了一份关于不良童年经历的问卷，包括童年虐待、忽视和家庭功能障碍。11%的儿童在童年时遭受过精神虐待，30.1%的儿童遭受过身体虐待，19.9%的儿童遭受过性虐待。此外，23.5%的人报告有家庭酒精滥用的情况，18.8%的人有精神疾病的情况，12.5%的人目睹自己的母亲受到殴打，4.9%的人报告有家庭药物滥用的情况。

ACE的研究表明，儿童时期的不良经历比人们认识到的或承认的要普遍得多，而且它们与半个世纪后的成年人健康有着密切的关系。这项研究证实了早先的研究结果，即儿童时期的不良经历与抑郁、自杀企图、酗酒、吸毒、性乱、家庭暴力、吸烟、肥胖、缺乏运动和性传播疾病之间存在高度显著的关系。此外，报告的童年不良经历越多，一个人患心脏病、癌症、中风、糖尿病、骨骼骨折和肝病的可能性就越大。

孤立的创伤事件往往会有分散的条件性行为和生物反应提示创伤的发生，比如那些在创伤后应激障碍(PTSD)诊断中捕捉到的反应。相比之下，长期虐待或不可避免的反复创伤会对心理和大脑的发展产生广泛影响，例如反复接受医疗或外科手术的儿童。

慢性创伤干扰神经生物学的发展((Ford,see page xxx)，影响将感觉、情感和认知信息整合成一个整体的能力。发展性创伤导致对随后的压力作出无法聚焦的反应（unfocused responses），导致使用医疗、矫正、社会和精神卫生服务的人数急剧增加。美国所有的刑事犯基本都是由儿童时期受过创伤、虐待和忽视的人构成的。童年遭受暴力犯罪和忽视与后期的高暴力犯罪率有关。在一项对受虐待和被忽视的受害者的前瞻性研究中，将近一半的人在32.6岁时因非贩运相关的侵犯而被捕——75%的儿童性虐待施暴者报告说自己在童年时期遭受过性虐待

这些数据表明，儿童身上的大多数人际创伤是由受害者长大后成为施暴者或再次成为暴力受害者造成的。这种重复的趋势是我们社会中暴力循环的一个组成部分。

创伤、照看者和情感容忍

孩子们通过预测看护者对他们的反应来学会调节自己的行为。这种互动使他们能够构建鲍尔比所说的“内部工作模型”。儿童的内部工作模式是由他们对主要关系的情感和认知特征的内化来定义的。因为早期经历发生在大脑发育的背景下，神经发育和社会互动是不可避免地交织在一起的。正如Don Tucker所说:“对于人类大脑来说，成功发展最重要的信息是由社会而不是物理环境传递的。”婴儿的大脑必须开始有效地参与到社会信息传递的过程中，为进入文化提供入口。”

早期的依恋模式影响整个生命中信息处理的质量。安全的婴儿学会相信他们的感觉和他们对世界的理解。这让他们能够依靠自己的情绪和思想来应对任何特定的情况。他们感觉被理解的经历使他们有信心，他们有能力使好事发生，如果他们不知道如何处理困难的情况，他们会找到可以帮助他们找到解决办法的人。

安全型儿童学习复杂的词汇来描述他们的情感，如爱、恨、快乐、厌恶和愤怒。这让他们能够交流自己的感受，并制定有效的应对策略。他们比受虐待的儿童花更多的时间描述生理状态（如饥饿和口渴）以及情绪状态。在大多数情况下，父母能够帮助他们痛苦的孩子恢复安全感和控制感。依恋纽带的安全性减轻了对创伤引起的恐惧。当在有支持者的情况下出现创伤时，孩子的反应可能会模仿父母的反应——父母越混乱，孩子就越混乱。如果照顾者无助，孩子也会无助。

然而，如果痛苦是压倒性的，或者当照顾者自己是痛苦的来源时，儿童就不能调节他们的情绪唤醒度。这导致他们处理、整合和分类正在发生的事情的能力崩溃。创伤性压力的核心是调节内部状态能力的崩溃。如果痛苦得不到缓解，相关的感觉、影响和认知就无法联系起来——它们被分离成感觉碎片——结果，这些孩子就不能理解正在发生的事情，也不能设计和执行适当的行动计划。

当照顾者情绪缺失、不一致、沮丧、暴力、侵扰或忽视时，儿童可能会变得难以忍受的痛苦，并且不太可能产生外部环境能够提供缓解的感觉。因此，具有不安全依恋模式的儿童难以依赖他人来帮助他们，并且无法自己调节他们的情绪状态。因此，他们经历了过度的焦虑、愤怒和渴望得到照顾。这些感觉可能会变得如此极端，以至于引发分离状态或自我挫败的攻击。“精神恍惚”和极度亢奋的孩子学会忽视他们的感受(他们的情绪)，或者他们感知到的东西(他们的认知)。

当孩子无法实现控制感和稳定感时，他们变得无助。如果他们不能掌握正在发生的事情，也不能做任何事情来改变它，他们会立即从(可怕的)刺激变成(恐惧/恐惧/冻结)反应，而不能从经验中学习。随后，当暴露于创伤的信号出现(例如，感觉、生理状态、图像、声音、情况)时，他们倾向于表现得好像他们又一次受到了创伤——就像一场灾难。创伤儿童的许多问题可以被理解为尽量减少客观威胁和调节他们情绪痛苦的努力。除非照看者理解这种重新出现的性质，否则他们可能会将儿童标记为“对立的”、“叛逆的”、“无理由的”或“反社会的”。

童年创伤的动力学

年幼的孩子仍然沉浸在此时此刻，缺乏从更大的背景中看待自己的能力，他们别无选择，只能将自己视为宇宙的中心。在他们眼里，所发生的一切都与他们自己的感觉直接相关。发展包括学会掌握和“拥有”一个人的经验，并学会随着时间的推移将现在作为个人经验的一部分来体验。皮亚杰称之为“去中心化”：从一个人的反应、动作和感觉转变为拥有它们。

可预见性和连续性对于孩子培养良好的因果关系和学会对经验进行分类是至关重要的。孩子需要发展这些类别，以便能够将任何特定的体验放在一个更大的背景下。到那时，他或她才能评估正在发生的事情，并考虑他们用来影响事件结果的一系列选择。想象能够扮演一个积极的角色，导致以问题为中心的应对。

如果儿童暴露在无法控制的压力下，如果照顾者没有接管调节儿童唤醒的功能，就像儿童暴露在家庭功能障碍或暴力中时发生的那样，儿童将无法以连贯的方式组织和分类经验。与成年人不同，儿童没有报告、搬走或以其他方式保护自己的选择权；他们依靠照顾者生存。当家庭内部产生创伤时，孩子们会经历忠诚的危机，并组织自己的行为以求在家庭中生存。受创伤的儿童会被阻止说出他们观察和经历的事情，他们会围绕保守秘密来组织他们的行为，用顺从或违抗来处理他们的无助，并以任何他们能用的方式适应虐待或疏忽。

当专业人士没有意识到儿童需要适应创伤环境，并期望儿童应该按照成人的自决和自主、理性选择的标准行事时，这些不适应的行为往往会引发反感和拒绝。对这一事实的忽视可能会导致给儿童贴标签，污名化他们的行为，但其实他们的行为是为了确保生存。

任其自生自灭会让长期受创伤的孩子在情绪自我调节方面缺乏能力。这导致了自我定义的问题，表现为缺乏持续的自我意识，调节不良的情感和冲动控制，包括对自我和他人的攻击，以及对他人的可靠性和可预测性的不确定性，不信任、怀疑和亲密关系问题，导致社会孤立。长期受创伤的儿童往往遭受意识状态的明显变化，包括健忘症、记忆过度、分离、人格解体和去中心化、闪回和噩梦、学校问题、注意力调节困难。孩子们通常与他们的感觉“脱节”，不会用语言来描述他们的内部状态。当一个儿童缺乏预见感时，他或她可能会在物体的恒定性和他们自己内心世界或周围环境的内在表征方面经历困难的发展。因此，他们缺乏良好的因果意识，也缺乏对发生在他们身上的事情自己所做贡献的认识。没有内部地图来指导他们，他们会采取行动，而不是计划，在自己的行为中表达自己的愿望，而不是讨论自己想要什么。由于无法清楚地认识到自己或他人是谁，他们很难找到其他人作为他们的盟友。在他们眼中，其他人是恐惧或快乐的来源，但很少是拥有自己的需求和欲望的人类同胞。

这些孩子也很难欣赏新奇事物。如果没有地图进行比较和对比，任何新事物都有潜在的威胁性。熟悉的东西往往会让人觉得更安全，即使它是可预见的恐怖来源。

受到创伤的孩子很少自发地谈论他们的恐惧和创伤。他们对自己的所作所为、感受和发生在他们身上的事情之间的关系也缺乏洞察力。他们倾向于通过在他们的游戏和幻想生活中以人际互动的形式重复他们的创伤过去的本质。

童年创伤和精神疾病

在有慢性创伤病史的儿童中，创伤后应激障碍(PTSD)不是最常见的精神病学诊断。例如，在一项对364名受虐儿童的研究中，按频率排序，最常见的诊断是分离焦虑症、对立缺陷障碍、恐惧症、创伤后应激障碍和ADHD。大量关于创伤儿童的研究发现，他们存在无节制的攻击性和冲动控制问题，注意力和分离问题，以及与照顾者、同龄人，以及以后生活中的亲密伴侣存在难以妥协和协商的关系。

儿童时期的身体和性侵犯史与青春期和成年期的许多其他精神疾病诊断有关。这些可能包括药物滥用、边缘人格和反社会人格，以及进食、分离、情感、躯体、心血管、新陈代谢、免疫性和性障碍。

DSM-IV实地试验的结果表明，创伤在生命的第一个十年期间影响最普遍，随着年龄的增长，创伤的影响变得更加有限(即，更像是“纯粹的”创伤后应激障碍)。创伤后应激障碍的诊断对发育中的儿童不适用，也不能充分描述童年创伤对发展中儿童的影响。因为经历过多种形式虐待的婴儿和儿童经常经历广泛的发育迟缓，包括认知、语言、运动和社交技能，他们往往表现出非常复杂的障碍，有各种不同的、往往是虚幻的陈述。

然而，由于目前还没有其他诊断实体来描述创伤对儿童发展的普遍影响，这些儿童被给予一系列“并存”的诊断，就好像这些诊断是独立于创伤后应激障碍症状而发生的。所有这些都没有公正地反映受创伤儿童的各种问题，也没有提供有效预防和干预所需的指导方针。如果将所有与创伤相关的问题归为看似不相关的“共病”状态，那么与创伤相关的根本障碍可能就会消失在科学研究中，临床医生可能会冒着应用无益的治疗方法的风险。

一种新的诊断：发展性创伤障碍（DEVELOPMENTAL TRAUMA DISORDER）

如何更好地组织儿童创伤非常复杂的情感、行为和神经生物学后遗症的问题已经困扰临床医生几十年了。因为DSM-IV包括成人起病的创伤(PTSD)诊断，所以这个标签通常也适用于受创伤的儿童。然而，大多数受创伤的儿童不符合PTSD的诊断标准，PTSD不能捕捉到关键发展期内暴露出来的多样性。

此外，创伤后应激障碍的诊断没有包括童年创伤的发展影响：情感调节的复杂紊乱；情感依恋模式的紊乱；情绪状态的快速行为倒退和转变；丧失自主奋斗能力；对自我和他人的攻击性行为；未能实现发展能力；在睡眠、食物和自我照顾方面失去身体调节；对世界图式的改变；预期行为和创伤性期望；多种躯体问题，从胃肠道痛苦到头痛；明显缺乏意识。

有趣的是，许多形式的人际创伤，特别是心理虐待、忽视、与照顾者分离、创伤性损失和不适当的性行为，并不一定符合DSM-IV对创伤性事件的“A标准”定义。这一标准在一定程度上要求经历涉及“实际或威胁的死亡或严重伤害，或威胁到自己或他人的身体完整性”。因此，暴露在这些常见类型的人际逆境中的儿童通常没有资格被诊断为创伤后应激障碍，除非他们也接触到符合“创伤性”的经历或事件，即使他们有其他需要诊断为创伤后应激障碍的症状。

这一发现对创伤儿童和青少年的诊断和治疗有几点启示。非标准A形式的童年创伤暴露--例如心理或情感虐待和丧失--已被证明与儿童和成年期间的创伤后应激障碍症状和自我调节障碍有关。因此，创伤事件的分类可能需要更广泛地界定，鉴于这些人际关系逆境的普遍性和对儿童发展和情绪健康的潜在严重负面影响，治疗可能需要直接处理这些逆境的后遗症。国家儿童创伤应激网络的复杂创伤特别工作组一直担心需要对有复杂病史的儿童进行更准确的诊断。为了更清楚地描述这些儿童所遭受的痛苦，并作为理性治疗的指南，这个特别工作组已经开始概念化一种新的诊断，暂时称为发展性创伤障碍。这个建议的诊断是围绕触发失调的问题来组织的，以响应创伤警示、刺激总括和行为的预期组织以防止创伤的复发。

这一临时诊断基于这样的概念，即多次暴露于人际创伤，如遗弃、背叛、身体或性侵犯或目睹家庭暴力，会产生影响许多功能领域的持续和可预测的后果。这些经历会产生强烈的影响，如愤怒、背叛、恐惧、顺从、失败和羞耻，并努力避免这些情绪的复发，包括避免引发这些情绪的经历或参与在面对潜在威胁时传达主观控制感的行为。这些孩子倾向于在行为上重现他们的创伤，要么作为施虐者(例如，对其他孩子的攻击性或性行为)，要么处于冷冻回避反应中。他们的生理失调可能会导致多种躯体问题，如头痛和胃痛，以回应恐惧和无助的情绪。

对创伤警示信号的持续敏感性会干扰情绪调节的发展，并导致长期的情绪调节障碍和急剧的行为改变。他们的过度和不足表现在多个层面:情感、身体、行为、认知和关系。他们对轻微的刺激有恐惧、愤怒或回避的情绪反应，这些刺激对安全的孩子没有显著影响。在被唤醒后，这些孩子很难恢复体内平衡和回到基线。对他们反应起源的洞察和理解似乎没有什么作用。

除了创伤后应激障碍特有的条件性生理和情感反应外，患有复杂创伤的儿童还会发展出一种世界观，其中包括他们的背叛和伤害。他们预计创伤会复发，并以过度活跃、攻击性、挫败或冻结对轻微压力的反应来回应。这些孩子的认知也受到创伤警示信号的影响。当面对压力刺激时，他们往往会变得困惑、解离和迷失方向。他们很容易将事件曲解为创伤和无助的回归，这导致他们经常保持警惕、恐惧和过度反应。

此外，对创伤再现的预期渗透到他们的关系中。这表现为消极的自我归因，对照顾者失去信任，以及对有人会照顾他们并让他们感到安全的信念的丧失。他们往往会失去对自己会受到保护的期望，并采取相应的行动。因此，他们围绕期望或防止被遗弃或受害来组织他们的关系。这表现为过度的执着、顺从、对立和不信任的行为。他们也可能全神贯注于报复和复仇。

所有这些问题都表现为多个功能领域的功能障碍：教育、家庭、同伴关系、涉及法律的问题和工作相关问题。

      治疗

       在治疗受创伤的儿童和青少年时，往往面临痛苦的两难抉择：是让他们接受伤害和威胁的来源或机构的照顾，还是把儿童从熟悉的环境和他们深深依恋但很可能造成进一步实质性损害的人中带走，从而使他们陷入遗弃和分离的痛苦境地。治疗必须侧重于三个主要领域：建立安全和胜任感、处理创伤性再活现以及身心的整合和掌控感。

建立安全和胜任力

需要帮助受到复杂创伤的儿童将注意力放在不会提醒他们与创伤相关的触发因素的追求上，并给他们一种快乐和掌控感。注重安全性、可预测性和“乐趣”，发展观察正在发生的事情的能力，将其置于更大的背景下，并启动生理和运动自我调节至关重要。

在解决其他问题之前，需要帮助这些儿童做出不同于他们习惯性的拍照/飞行/冻结反应的反应。只有在儿童发展出专注于愉快活动而又不会变得杂乱无章的能力之后，他们才有机会发展与其他儿童一起玩耍、参加简单的集体活动和处理更复杂问题的能力。

处理创伤性重演（re-enactment）

当一个孩子多次遭受创伤后，创伤的印记会留在他或她的生活的方方面面。如：恐惧反应、攻击性行为和性行为、回避和失控的情绪反应。除非认识到这种重复创伤的倾向，否则环境的反应很可能会重演最初的创伤性、回到虐待性但又熟悉的关系。因为这些孩子容易把经历的任何新奇的事情，包括规则和其他保护性干预作为惩罚，他们倾向于将试图建立安全的老师和治疗师视为伤害者。

整合和掌控感

掌握最重要的是一种身体上的体验：一种负责、平静、能够集中精力实现目标的感觉。受到创伤的儿童会经历创伤相关的高度觉醒和深度躯体层面的麻木。他们的过度觉醒明显表现在他们无法放松和高度易怒。

需要帮助有“冻结”反应的孩子重新唤醒他们的好奇心，探索他们的周围环境。他们避免参与活动，因为任何任务都可能意外地变成创伤性的导火索。中立的、“有趣的”任务和身体游戏可以为他们提供放松的感觉和获得身体掌控感的经验。

总结

对惊恐儿童的治疗工作的中心是帮助他们认识到他们正在重复他们早期的经历，并通过在他们的经历、情绪和身体反应之间建立新的联系来帮助他们找到新的应对方法。不幸的是，药物常常代替帮助儿童获得必要的技能来处理和掌握他们不舒服的身体感觉。为了“处理”他们的创伤经历，这些孩子首先需要开发一个安全的空间，在那里他们可以“观察”他们的创伤，而不是重复性地再次真实体验。