第二部分  高水平人格病症的心理治疗

第3章  DPHP的基本元素

DPHP的基本任务

任务1  把冲突性客体关系带进治疗中

治疗设置：

1治疗框架规定了患者与治疗师各自的角色，确定了会谈的频率和时长，如何安排日程计划和付款，患者和治疗师在常规会面之外该如何联络（无论是在电话中，还是面对面交谈时）。治疗框架应当是，在治疗开始之前，由患者与治疗师共同商定的。

2心理治疗关系是一种高度特殊化的关系，患者一方被鼓励尽可能地交流其内心的需求，而治疗师一方却克制自己不这样做，治疗师的角色是运用其专业知识扩展、加深患者的自体觉察。

诠释会把防御、推动防御的力量以及被防御的客体关系联系起来。诠释过程始于患者言行中的差异或矛盾，然后明确假设观察到的差异或矛盾并赋予它们意义。诠释过程的早期步骤通常包括澄清和面质。

在诠释时，治疗师需要形成对被防御激活的无意识冲突的假设，完整的诠释会描述防御、推动防御的焦虑以及被防御的底层无意识冲突。

患者的冲突性客体关系的活现，有时也许与治疗师有关。这种情况下，治疗师的诠释就是移情诠释（transference interpretation ）。

避免过早或过度使用起源学诠释（genetic interpretation），这可能会使会谈过于理智化，可以用在治疗后期。

诠释可以帮助患者觉察、理解之前隔离在意识之外的内心生活的某些方面，帮助患者理解此刻他正在主动体验（或竭尽全力不去体验）的事物。内省，正是在关注新理解内容的背景下，将情绪体验与理性领悟相结合。把内省转化成人格改变的是修通过程。

在DPHP 中，治疗师会涵容自己对患者和移情的情绪反应，在此过程中帮助患者更好地涵容治疗中被激活的焦虑。

涵容既意味着情绪自由，也意味着自体觉察。诠释是一种外显的过程，涵容是内隐的。治疗师会帮助患者把高度情绪负荷的心理体验转化成言语，然后帮助其对此进行反思。

任务3  在修通的同时强调治疗目标

修通过程涉及（在各种不同情境下，随着时间的推移）重复激活、活现、涵容、诠释某一特定的冲突。一旦识别了核心冲突和与之有关的客体关系，它们便会在治疗过程中重复活现。最终，患者将开始对自体和内在客体先前被压抑和解离的方面负责，容忍自己对它们的情绪觉察。治疗师需要始终考虑治疗目标，在修通过程中做出诠释时，治疗师会关注当前活现的冲突与共同协定的治疗目标之间的关系。

什么是移情及其在DPHP中扮演的角色

移情和内在客体关系

在本书采取的客体关系框架下的文献中，术语“移情”指的是现在演绎出源自过去重要关系的互动模式。这些互动模式反映了患者内在客体关系的激活，而且该激活指向其目前生活中的某个人，源自过去的致病性体验和致病性关系严重影响了患者的人格结构，这些致病性体验和致病性关系，以及为应对其调动的防御，都经常活现在患者当前的人际关系中，主导移情的发展。

移情不仅仅局限于与治疗师的关系，移情指的是一种普遍的过程，即内在客体关系，尤其是冲突性客体关系，往往会在人际关系中现实化，或者被防御性地实体化。从这个角度看，患者对治疗师的移情不过是某种更普遍现象的特例。

为了避免混淆，我们在使用术语移情时，会将范围限定在更为特殊的意义上，即指在患者与治疗师的关系中活现的，患者的客体关系。

活现与见诸行动

移情活现意味着患者在移情中演绎被激活的客体关系，不管他是否意识到了这一点。（患者对此通常，至少在一开始，是没有自体觉察的）。

相反，当使用术语见诸行动，意思是指，患者付诸行动不仅仅是为了消除痛苦情绪，也是用行动取代了治疗中对痛苦情绪的觉察和反思性探索。

见诸行动、移情活现和移情思维存在于同一个连续体上，移情性思维是指，治疗中激活的客体关系被表达在思维中（如以自由联想、回忆或幻想的形式），而不是被明显地活现。

精神分析治疗的重点在于，当患者的内在客体关系指向治疗师活现时，便探索这些内在客体关系。DPHP特别关注患者对治疗师的移情。因为这类活现使治疗师能够即时、强烈、清晰地体验、探索患者的冲突，这是在其他地方做不到的。与日常生活不同，在DPHP中，患者对治疗师的移情会被凸显、加强，这是治疗师维持中立立场所带来的结果。“在移情中修通”——一种治疗师既充当参与者又充当观察者的过程，是DPHP疗愈过程的重要成分。治疗师能够保持中立性，向患者开放自己，同时涵容、反思自己的反应，这些都区分了患者与治疗师之间的移情关系和患者可能拥有的其他关系。（这也是治疗过程和平常交谈的区别）

高水平人格病症患者往往会缓慢、循序渐进地发展移情。稳固的、比较适应的特征型防御是高水平人格病症的标志。它们使个体能高效抵御被压抑或被解离的内在客体关系。防止它们浮现在意识之中。随着治疗不断进展，防御性客体关系得到了探索、诠释，与底层冲突性动机联系更紧密的内在客体关系便会被激活。大多数情况下，患者会较长时间地、持续地认同某个自体表征（常常是孩童般的自体），把与之对应的客体表征归给治疗师。

当冲突性客体关系的各个方面在移情中被激活时，它们的影响通常比较细微，而且容易被患者合理化。

心理组织模型：

在我们使用的模型中，心理冲突（焦虑、防御和冲突性动机）被表征为渴望的、恐惧的或被需要的内在客体关系以及相关幻想的群集，它们可能是意识的、前意识的或潜意识的。

活现防御性客体关系能帮助压抑和/或解离冲突性动机以及相关幻想。

改变的动态过程：

冲突性客体关系和相关情绪变得能够进入意识（冲突性客体关系最初常以投射或倒置的形式活现）——可参考书籍《寻找弗洛伊德精神分析理论与经典案例》第四章中，防御机制“投射认同”（projective identification）的案例。

患者领悟到，冲突性客体关系是自体的一部分（例如，不再被投射、解离或否认），而且反映了其对早年客体纽带（object ties）的认同。

患者接受自体及其客体的理想意象的丧失。

哀悼丧失、修通内疚。

患者开始在冲突区域中容忍双重心力，发展出对客体和自身的深切关怀能力（与内疚相反）

改变机制：诠释和涵容

涵容是一种过程，它内含在患者与治疗师的关系中，诠释则是加深患者自体领悟程度的过程。在实践中，这两个过程是同时进行的，而且互相支持。患者能否利用诠释提升内省，取决于他是否发展出了一定的能力，来涵容之前无法涵容的，心理体验中的某些方面。因此，让患者发展出涵容病灶功能运作区中的冲突性动机和客体关系的能力，是DPHP的一个目标。

让患者能够涵容冲突性客体关系，完整地体验它们，不被它们所控制，其实是上述客观目标在主观上的体现。

冲突性客体关系和相关焦虑经常会被投射。治疗师可以把患者对治疗师的移情体验转化成言语。这种做法提供了一种特殊形式的涵容。

治疗师会涵容、转化而非活现患者的焦虑和投射，从而修正与焦虑和冲突性客体关系有关的情绪状态。涵容使患者的内省力得到提升。

澄清和面质会使患者注意到有意识的体验中被解离、忽视或否认的方面。

随着冲突性客体关系和相关幻想成为意识注意的焦点并对其从成人的、现在的视角加以描述、探索和理解，它们的威胁度便会降低。

诠释会表明冲突的必然性，需要患者容忍自己觉察到“自体体验的冲突性方面是必然存在的”，而且最终要接受这一点。（承认人的复杂性、多面性、局限性，正因为如此，每个人需要发展出属于自己的独特道路）

随着治疗工作中的反复诠释、修通。患者的无意识焦虑和愿望得到理解，诠释和内省会修正与焦虑和冲突性客体关系有关的情绪状态；诠释防御和底层客体关系，这将深化对心理体验的象征性理解，从而可以更容易地觉察冲突性客体关系并对其负责；患者能够对冲突性动机负责，修通内疚和丧失，进行修复；患者开始能够容忍冲突区域中的双重心力，也能在自体感中涵容冲突性客体关系。

后续章节详细讲述DPHP的技术如何达到以下目标：

帮助患者意识到被压抑和解离的冲突性内在客体关系

帮助患者对内心世界中所压抑、投射、解离、或否认的方面负责

帮助患者容忍、哀悼自己和他人的理想形象的丧失

修正痛苦的、先前被压抑或解离的客体关系，使患者能够充分体验它们，有意识地容忍它们，把它们同化进患者的自体体验中。

读后感：尊重防御机制的确重要，防御机制就好比是人的精神保护免疫系统，有些部分，如果精神系统觉得威胁性很大，是会压抑掉的，甚至使用原始的解离这种心理防御。当人的精神力量不能够去涵容，并不愿意去触碰时，是需要耐心的。

当个体陷入负面情绪和困局时，内心是知道的，难以面对和改变的原因是日久牵制的，不会立刻被觉察。这不仅是防御机制了，要改变的是心理的整个防御系统，这也是精神分析耗时长久的原因。

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