Otto F. Kernberg-1974-关于自恋型人格治疗的补充
时间:2015年03月14日|4146次浏览|1次赞

作者:Otto F. Kernberg.译者:何巧丽

摘要:

之前,我曾经研究过一类特殊的人格病理的诊断和精神分析治疗,那就是自恋型人格,本文是这一研究的继续,(Kernberg1967)(1970a)(1971a)。近些年来,对于这一病理性人格结构的定义以及把精神分析作为一种治疗处方的选择,人们已经达成了一致(Jacobson, 1964); (P. Kernberg, 1971); (Kohut, 1966), (1968), (1971); (Rosenfeld, 1964); (Tartakoff, 1966); (E. Ticho,1970); (van der Waals, 1965)。然而,尽管对这一症状群的临床特征描述渐渐的达成了一致,关于其底层的元心理学假设及在精神分析的框架下什么样的方法才是最好的,已经有了不同的观点。特别是,kohut关于自恋型人格障碍的精神分析式的治疗方法与我之前的文章中提出的方法有很大的不同,我的方法更接近于Abraham (1919), Jacobson (1964), Riviere (1936), Rosenfeld (1964), Tartakoff(1966) and van der Waals (1965)等人的观点。因此,本文中,我将集中从这几个方面来讨论我对自恋型人格障碍的理解及其治疗方法,重点关注与kohut的方法有何异同。

作为一种病理性人格的自恋型人格的临床特征

说到临床特征,Kohut,我,还有我上述提到的诸位作者,大家的观点有共同之处。在我的描述中,具有自恋人格的病人表现出过度的自我贯注,表面上能够圆滑且有效的适应社会,但是其内部与他人的关系是严重扭曲的。他们的表现往往混合着强烈的雄心、自大的幻想及自卑的感觉,过分依赖外部的赞赏和表扬。时常感到厌倦、空虚,与之相伴的是不断追寻辉煌、财富、权力及美貌所带来的满足感,他们严重缺乏爱别人及关心别人的能力。鉴于他们表面上还不错的社会适应能力,他们没有能力以同理心去理解他人还蛮令人奇怪的。长期的对自己的不确定感及不满意感,有意识或无意识的剥削别人及对别人冷酷无情也是这一类病人的特征。可能在我的描述中与Kohut不同的地方在于我强调了他们内化的客体关系的病态本质,尽管他们中也有很多人的表面上社会适应还不错。另外,我强调这些病人表现出的长期的强烈的嫉妒,以及对这种嫉妒的防御,尤其表现在:贬低、全能控制、自恋性退缩是他们感情生活的特征性标志。

自恋型人格与边缘状况及精神病的关系

关于这一点,在我的方法和Kohut的方法中有着重大分歧。科胡特把自恋型人格障碍同边缘状态,精神病区分开来,却没有 把“边缘状况”同精神分裂型精神病清晰的区分开来(1971p.18)。在我看来,自恋型人格的防御组织和边缘人格组织既有非常类似之处,也有非常不同之处,关于这点,我会在下文概述。对比于Kohut的观点,我认为边缘人格组织和精神病性组织有非常重要的结构上的不同,我不反对针对某些边缘的情况选用精神分析作为治疗手段。

自恋型人格的防御组织和边缘状态的防御组织其相同之处反映在两者都主要采用分裂或者原始的隔离机制,体现在两者都存在互相隔离或分裂的自我状态,且正因如此,傲慢自大、害羞以及自卑感才可以共存,互不影响。通过原始的投射,特别是投射性认同、原始且病态的理想化、全能控制、自恋性撤回及贬低,分裂的运作模式被维持并巩固。从动力学的角度来看,前俄狄浦斯期的攻击性压倒性的影响了俄狄浦斯期及前俄狄浦斯期的需要,这一点是自恋型人格和边缘人格组织普遍共有的特点。

在这一点上,很有趣,Kohut承认“夸大自体存在有意识但分裂的方面”(1971.p179),并且仔细深刻的描述了“迥然相异的人格态度的并行存在”(p183),而且认为,分析师需要把人格的中心部分和分裂部分联系在一起。因此,在实践中,Kohut也承认有一个与分裂相关的防御组织是作为主要的防御机制的,尽管他并没有把它和自我结构的发展历程联系起来。

自恋型人格结构和边缘型人格组织的不同之处在于:自恋型人格有一个完整的,尽管是严重病态的夸大自体(我之前有提到过,Kernberg 1970a),这反映了其真实自体(一个孩子的“特殊性”的部分,被其早年经历强化)、理想化自体(关于自我表象的强权、富有、全能及美貌的幻想,这些幻想补偿了一个孩子所经历的严重的口欲期的挫折,防御了其所产生的愤怒及嫉妒)、及理想化客体(对永远照顾自己、爱自己接受自己的父母的幻想,用于对抗现实的经历;置换掉对真实双亲客体的贬低)的某些部分的病态的聚合。这里我采用了Kohut的说法:夸大自体,因为我觉得这个术语很好的表达了我之前提出的病态自体结构,也即Rosenfeld的“全能疯狂”自体。一个相对聚合的病态的夸大自体,补偿了完整正常自体概念的缺失,这一缺失是潜在的边缘人格组织的一部分:这就解释了为什么以分裂机制、相关原始防御群、及缺乏整合的客体表征为特征的病人却会有相对好的自我功能及表面的社会适应,这一病态夸大的自体在临床特征上也有反映,我前面也提到过,这和上面提到的几位作者的观察是一致的。然而,在说到夸大自体的起源方面,我和Kohut的观点有根本上的不同,Kohut认为夸大自体反映了个体固着于古老的“正常”的原始自体,而我认为夸大自体代表着了一个病态的结构,与正常的婴儿期自恋完全不同。

在研究这两个观点的差异之前,我要先说一说一组特殊的病人,在我看来,这组病人最能够清晰呈现边缘人格组织和发展出病态夸大自体之间的紧密关系。我指的是那些尽管拥有清晰的自恋人格结构但其功能却明显的处在边缘水平的自恋人格类型的人,也就是说,他们除了表现出上文提到的大体类似的防御体系,还呈现出边缘人格组织的普遍的自我功能虚弱的临床特征。这些自恋的病人表现出极端缺乏焦虑忍受能力,普遍缺乏冲动控制能力,明显缺乏升华能力,在心理测试中可明显测出初级过程思维,倾向于发展出移情精神病。对于这些病人而言,其病态的自恋结构不能提供充分的聚合性以完成有效的社会功能,精神分析通常对他们不适用(甚至是我推荐用于边缘人格组织的改进后的精神分析治疗过程也常常不适用)。这些病人有一个特点:会反复无常、持续的爆发强烈的愤怒,伴有残忍,绝对化以及对治疗师的贬低性质的攻击,即“自恋性暴怒”。这种强烈愤怒的爆发也常见于边缘型病人,通常伴随内化的“全好”及“全坏”客体关系在移情中被交替激活。最终,暴怒的无情本质,以及贬低的特性—似乎污染了整个与治疗师关系的这一特性,假以时日,会发展成完全的贬低,将会使关系所有潜在的好的方面全面恶化,以至于治疗能否继续下去受到威胁。

下面的这个例子用于说明这个演变过程。一个有着典型自恋性人格的病人,女,20多岁,单身,因为逐渐不能完成学业及无法进行社交活动而来到一家精神病医院寻求帮助。性交史混乱,伴以经常蹬掉她不能完全控制的男性的倾向。她的父母都相当自恋、退缩,并表现出一些轻微反社会倾向。她的一个姐姐因为反社会倾向正在接受治疗。她从幼儿园起,就不能与他人建立深切的联系,后来有所改善,得益于她很会交际的妈妈努力控制并设计他们一家的社交环境,再后来在病人混乱的社交生活、工作及性关系中达到顶点。治疗进行了两个月,期间她主要特征表现为:微妙的对治疗师及所有治疗人员的贬低,不断的操纵治疗人员,把治疗人员划分为好和坏。后来,治疗师离开一周,于是,病人从有所控制的贬低变成了明显的生气以至于暴怒,不管其他治疗人员怎么努力,病人一直企图说服父母两个月后带自己离开治疗。整个这段时间中,充斥着对治疗师的不断攻击和贬低,即,自恋性暴怒,表达性方法对此无能为力。

自恋性人格的病人,当对原始客体关系—通常这一原始客体关系与围绕着口欲期攻击性的冲突有关—的防御在分析中被大体修通时,会在更高阶段治疗的移情中有这样的暴怒性反应。有时,一个从前平淡无奇,常常显得冷漠无情,表面上控制的很好的自恋性人格的人突然转变成明显的、经常处于暴怒中的人还是蛮令人惊讶的,然而,这种转变通常在更高阶段的治疗中都能得到修通,会表现出重大进步。在这一点上,仔细分析病人的个人成长史,常常会发现,过去当病人感觉到受挫,特别是当他觉得自己能安全的控制情境的时候,会大发脾气,会爆发攻击性,并且,在以后的生活中会重复,当他觉得优于他人,或者能够控制他人的时候,他会对他人直接暴怒。

因此,对比于某些个案,其自恋性暴怒出现在治疗的后期,是病理性自恋的得到处理的部分结果,这和自恋性暴怒在临床初始阶段的集中爆发(功能非常明显的处于边缘水平的自恋型人格)是很不相同的。尤其是其功能处于边缘水平的自恋型人格,真的会是这样,他们呈现出一些反社会的特征,或者一些带有强烈的施虐成分的性偏离,例如对他们的性剥削对象明显的躯体暴行。同样,有反社会行为的具有自恋型人格结构的青少年也经常出现这样的暴怒反应。

对于功能明显偏边缘水平的自恋型人格的病人(特别是前面提到的预后不太看好的病人),可选择支持性心理治疗方法。理想状况下,治疗可能转变为我曾经推荐使用的针对边缘病人的常用方法,即,始终如一,采用解释的方法(不止解释自恋暴怒的起源,还要解释自恋暴怒在移情中表达后的继发获益),如果仅仅采用解释无法避免这种继发性获益,就要强调设置。只有当病人在外部世界的生活能够以这种方式建构:病人可控制其自恋性暴怒的见诸行动,保护治疗情境免受伤害,使得治疗师能保持相对中立,才有可能去系统的解释病人对治疗师的攻击性表达的防御功能,才可能从根本上处理自恋性暴怒。这种自恋性的反应除了是在直接表达原始攻击性,同时还具有防御功能,防御了病人对分析师的原始恐惧,或者防御了病人对分析师的强烈的,淹没式的内疚感,或者防御了分离焦虑。

那些自恋性暴怒出现的治疗后期阶段的自恋型人格病人,在移情中分析这种暴怒的起源和功能通常不太难。来自分析师的些许挫折,可能是实际发生,也可能是想象中,都会让病人生气,这可能是一个重要的进步,病人不再像之前那样,微妙的隐含的贬低分析师了,这是自恋阻抗的典型特征。生气的贬低分析师是为了抹去分析师作为一个重要客体的身份,作为一个重要客体,病人会害怕、嫉羡,又极端想要依靠分析师,这是暴怒反应的典型功能。分析师在现实的提供给病人的内容中饱含着自己内在的安全感和肯定非常重要,以确保病人能够对抗自己幻想中的自身的攻击性所具有的淹没性的本质。

总结来说,病态的夸大自体弥补了普遍存在的因为原始防御组织的影响而导致的“自我弱化”,自我弱化是自恋型人格和边缘型人格组织的病人一个普遍的特征,可以解释为什么自恋型人格的病人表现出的功能水平可以从明显的边缘水平到病态人格整合较好的水平。通常仔细分析临床特征就能够在诊断上区分自恋型人格和其他病态人格类型;我在之前的文章中研究了自恋型人格和癔症型人格、幼稚型人格及强迫型人格的鉴别诊断(Kernberg 1967,1970a1970b)。针对存疑的案例,或者其诊断必须等治疗开始后才能做出的案例,自恋型人格的病人会发展出典型的自恋性移情,而其他的病人通常发展出神经症性移情,这一点把自恋型人格的病人和其他病人区分开来,我想,在这一点上,Kohut和我的看法一致。

正常自恋和病理性自恋的关系

发展的阻滞还是病态的发展?

Kohut认为自恋型人格是依旧“固着于古老的夸大自体结构及/或者古老的、被高估的、被自恋性投注的客体”(p.3)。他明确的建立(p.9)了病态自恋到正常自恋的连续性,其中,夸大自体代表着原本正常的古老形式,通过治疗,有可能在一个连续的过程中变成正常自体。他的分析基本上专门聚焦于力比多投注的发展过程,因此他对病理性自恋的分析基本上没有考察攻击性的发展历程。Kokut1971)曾经说道:“我特别要强调一点,在分析自恋型人格时,这个研究基本上集中在力比多力量的发展过程;对于攻击性发挥的作用将另行讨论”。另外,Kohut对自恋的研究主要从本能投注的性质这一角度考虑,以至于让人觉得他似乎在暗示存在两种完全不同的,自恋的和客体恋的,力比多本能,这一区分是由其性质,而非其投注的目标(自体或者客体)决定的。 用他的话说(p26):“对于自恋,我的基本观点是,它不是由本能投注的目标(即,到底是主体自己还是客体),而是由本能投注的本质或者性质定义的”。后来,Kohut又重申了这一观点(p39,注脚),并且认为客体爱的发展很大程度上独立于自恋形式由低到高的发展过程(pp.220,228,297)。Kohut给人这样的印象:他对正常和病理性自恋以及正常和病理性客体关系的分析大部分依据力比多投注的性质而非根据客体关系的内化历程。

我不大同意Kohut的这些观点,而更倾向于Jacobson1964)、Mahler1968)和Van der Waals1965)等人的观点。我认为,研究正常和病理性自恋必须把力比多和攻击性驱力衍生物的发展历程都考虑进去,还必须考虑内化的客体关系是如何发展出结构性的衍生物的(Kernberg 1971b,1972)。后面,我会列举一些临床资料和理论思考,来支持我的下述观点:

1.  自恋型人格的病人的特殊的自恋性阻抗反映出一种病态的自恋,这种自恋既不同于普通的成人式的自恋,也不是正常的婴儿期的自恋的固着或者退行。意思是说,与呈现出病理性自恋的病人的自恋性阻抗相比较,非自恋型人格的病人,在分析师解释其特征防御的过程中,发展出来的自恋阻抗在本质上是不同的,需要采用不同的技术,对预后的影响也会不一样。

2.  对于病理性自恋的理解,必须综合分析力比多和攻击性驱力衍生物的发展历程。病理性自恋并不能简单的看作是反映了力比多投注于自体而非客体,而是力比多投注于一个病态的自体结构。这个病理性的自体具有防御功能,防御了深层的被投注了力比多和攻击性的原始自体表象与客体表象,这些表象反映了前俄期占主导地位的的围绕着爱与攻击的强烈冲突。

3.  理解自恋型人格的结构性特征,不能只仅仅看作是早期发展水平的固着,或者缺少某种内在结构的发展。他们是自我和超我结构的病态(较之于正常)的分化与整合的发展结果,来源于病态(较之于正常)的客体关系。

这三个观点概括起来说,就是:自恋投注(即投注于自体)和客体投注(即投注于他人和他人的表征物)是同时发生的,且关系密切并互相影响,因此,研究自恋的发展历程不能抛开客体关系的发展历程不谈,同样,研究病态自恋的发展历程不能不把力比多和攻击性驱力与各自的内部客体关系的发展联系起来。

婴儿期自恋和病理性自恋的不同本质

下面是一些相关的临床观察。自恋型人格与强迫型、抑郁受虐型以及癔症型人格(即,共病其他类型病态人格的相对功能较好的自恋病人)的诊断上的不同说明了自恋病人不仅仅只是好像过分爱自己,而是用了一个相当差劲、常常自我贬损的方法爱自己,以至于让人觉得这类病人对与之有关系的他人比对自己好。他们确信自己是“虚伪的”;他们对所有根本上好的、有价值的东西缺乏信心,这种信心来自于诚实的自我探索;他们偶尔会出于诚实、体面及对价值观的坚持,而令人惊讶的忽视或者不顾自己的“公众形象”;所有这些都是非常差劲的爱自己的方法。

下面这些特征区分了病态自恋和小孩子的正常自恋:(1)比起自恋型人格的人,正常孩子的夸大自体,他们恼怒的试图控制母亲以及希望自己成为每一个人关注的焦点,都非常具有现实感。(2)孩子对于批评、失败以及责骂的过度反应,连同他想要成为你关注、羡慕以及爱的焦点的愿望,都同时也在表达自己真实的爱和感激,当他们不觉得受挫时,仍对客体保持兴趣,而且最重要的是,他们有能力信任并依靠重要客体。一个两岁半的孩子,在与妈妈临时分开时,表现出来的维持对妈妈的力比多投注的能力,较之于一个自恋病人的没有能力依靠不能即时满足自己需要的他人(包括分析师),其结果令人震惊。(3)正常婴儿的自恋反映在与真实需要相关的绝对化要求,而病理性自恋的绝对化要求是极端的,从来都无法满足,规律性的揭示出这种要求是之前接收到的养分在内心被摧毁的过程的副产品。(4)自恋型人格的人,当其社交魅力没有得到充分施展时,会表现出冷漠和傲慢,趋向于漠视他人的存在,除非他临时把他人理想化为潜在的自恋供给源,在他们大多数的关系中,普遍存在着蔑视和贬低,与孩子式的自我中心所具有的温暖本质截然不同。深究这些发现,分析自恋病人的个人史,会发现,在他们两到三岁是,通常缺乏正常的温暖及与他人的连接,表现出易于激动,反常的破坏性及冷酷无情。(5)起源于前俄狄浦斯期的正常的婴儿般自恋式的对权力、财富、美貌的幻想不意味着对世界上所有有价值的值得羡慕的东西的独占;正常的小孩并不需要每个人都羡慕自己是这么多宝物的唯一主人;但这是自恋型人格的病人的典型幻想。对于正常的婴儿般的自恋,自恋式胜利或者夸大的幻想中夹杂着这样的愿望:占有这些有价值的东西会让自己更讨人喜欢,被他所爱的及希望爱他的人所接受。

以上所有内容,都在说明,病理性自恋和正常的自恋大不相同。

病理性自恋在临床分析情境中的表现

在移情中,自恋型人格的病人的自恋阻抗有一个主要的功能,就是否认分析师作为一个独立的、有自主权的人的存在,他们无法在移情中同步性的融合,而这在其他能够更多退行的病人那里经常可以看到。他们似乎只能接受分析师“卫星般的存在”,经过数月及数年的分析,他们很有可能会在移情关系中来回变换角色,但整体上移情的各部分基本不会改变。夸大自体纵容他们否认对分析师的依赖。然而,通常当有机会修通这组防御时,会发现,否认对分析师的依赖并不代表着内部客体关系的缺乏或者没有能力投注于客体,而代表着一种刻板僵化的防御,防御原始的、病态的客体关系,这一关系周围围绕着自恋性的暴怒、嫉羡、恐惧以及因为暴怒而带来的内疚,然而也还代表着对充满爱意的不会被仇恨摧毁的客体关系极度渴望。这一组防御与其他类型病态人格者所激发的自恋防御非常不同。

对于非自恋型人格结构的病人,在人格分析的过程中出现的对分析师的愤恨、失望反应、羞愧感及丢脸的感觉都是暂时的,激烈程度也要小一些。他们有这些反应的同时,还清晰的表现出有能力依赖分析师,移情中的分离焦虑或者哀伤反应暗示了这一点。相较之下,自恋型人格的病人普遍存在对分析师泛化的贬低和蔑视,经常被合理化为“失望”。对于分析师要去度周末、度假以及生病,他们从没有过分离焦虑或哀伤反应,甚至于即就是明显的对分析师的理想化,在这一类病人和其他病人的移情中也非常的不一样。

即使在以对分析师的负性移情为主的过程中表达生气和愤怒这一典型的防御中,非自恋性病人也不会像自恋型人格病人那样,大量的贬低分析师,这是自恋型人格的特点。生气时,孩子气的要求,证明自己被爱,感激以及由内疚激发的理想化交替出现,非自恋性病人的这一特征,使得移情的性质完全不同于自恋型人格病人。对于自恋型人格的病人,常常在数月甚至数年中,对分析师生活的好奇仅局限在能够立即满足自己需要的范围内。表面上看起来似乎“正常”(尽管幼稚)的对分析师的理想化,同时又对分析师几乎完全的不在意,警示我们要区分正常和病态理想化。在自恋型人格这边,缺乏依赖他人的能力,相比之下,边缘病人的粘附性依赖及执着于各类客体关系的能力,有助于从根本上鉴别诊断一般的边缘性病人和功能明显在边缘水平的自恋型人格病人。其他有助于鉴别诊断的元素还包括自恋型人格病人所特有的病态理想化,普遍的全能控制,明显的蔑视和贬低,以及自恋性退缩。再次重申,分析情境提供了大量临床证据,可以从根本上区分正常的婴儿自恋,非自恋性的其他病态人格的病人所具有的典型的固着于婴儿期的自恋,以及自恋型人格病人的病态自恋。

起源学上的探究

在精神分析的治疗过程中,当病人的自恋阻抗及相关人格特征的起源学决定因素被分析时,这些不同之处变得更明显。这种对起源的分析揭示出:较之于固着在发展过程中的婴儿期自恋阶段(与挫折、与母亲表象及重要童年客体的失败有关),自恋型人格在移情中重复了早年对重要外部客体以及被二次加工的内心表象的贬低过程,用来防御潜藏着的与口欲期的狂怒及嫉羡有关的冲突。为了要消灭这嫉羡的来源,这投射性狂怒的来源,他们要摧毁爱及满足的来源,同时,撤退到夸大自体中,这一夸大自体代表着理想化的双亲表象与理想化的自我表象的原始融合。这样一来,他们就可以逃离由愤怒、挫折及对潜在的满足感来源的攻击性贬低所形成的恶性循环,但付出的代价是内部的客体关系被严重破坏了。简言之,移情中,病人“失望”的反应是贬低过程的合理化,这重复了对双亲表象的贬低过程,同时,客体关系承载着冲突,而夸大自体的防御性结构实现了来自于客体关系的各部分的结合。

在之前的一篇文章中,我曾提到,从精神起源学上分析这一病理,先天的攻击性驱力的强度在多大程度上参与其中还没有答案,似乎习惯性冷漠、自恋及过度控制的母职人物的主导是主要的病原学因素。在早年发展过程中的某一阶段,孩子被纳入到妈妈的自恋世界中,形成一种要成为“特殊”儿童的趋势,围绕着这一趋势,夸大自体的幻想慢慢成型。自恋特征的防御不但保护他抵御自恋性暴怒的强度,还帮他抵御自己深达内心的无价值的信念,抵御可怕的外部世界的表象,这个外部世界缺乏食物,缺乏爱,抵御他饿狼样的自我概念扑出来杀人、吞噬及幸存下来。在移情中,当病人开始能够依赖分析师时,所有的这些恐惧都会被激发出来。现在,病人担心他对分析师怀有的具有破坏力量的嫉羡,以及他不确定他对爱的需要能否会幸存下来,并强过他对分析师的攻击行为。这些内容决定了一副冲突非常激烈且令人害怕的移情图式,需要被修通。

理想化的分类及自恋性理想化和夸大自体的关系

谈到病理性自恋者防御行为的本质,我曾经提及,这些病人对分析师的理想化与边缘性病人的原始理想化及其他病态人格类型患者的理想化有明显的区别。边缘状况病人的一个特点就是我曾经命名的“原始理想化”,即把分析师作为原始的、好的、强大的、令人满意的客体,而理想化为非现实的,“全好”的表象,以此来保护分析师不被偏执性投射成“全坏的”、施虐的、原始客体而受到“污染”。换句话说,这种原始水平的投射与病人主要采用分裂的机制有关。相比之下,非自恋类型的病态人格和症状性神经症的病人,对分析师的理想化(理想化成一个好的、慈爱的、宽容的双亲的形象)和他们的矛盾情感相关,内疚与关切同时出现,伴随着对分析师的强烈的爱与恨。这是较高水平的理想化,在这一水平下,分析师被看作是善解人意的、宽容的双亲般的人物,他爱病人,不介意病人的“坏”。这一高水平的理想化之后紧跟着的是更加成熟的理想化,包括把一个更高水平的超我功能投射给理想化客体,来处理抽象的、去个人化的价值体系:本质上,这是正常现象,在青春期或者坠入情网时期非常典型。

这几种不同类型的理想化可以看作是一个连续谱,从正常的原始理想化到正常成人功能性理想化。但以上几种都和自恋人格病人的理想化非常的不同,自恋人格病人的理想化反映出病人的夸大自体被投射在分析师身上。自恋人格的病人把他自己的夸大自体扩展到把分析师也包括在内,这样,表面上,他是在有分析师的环境中自由联想,但实际上是在对他自己说话,一个扩展成夸大的具有“自我观察性”的他自己,同时,对于这个扩展的自己,病人本身变成了附庸或者卫星。需要强调的是,这种情况下,当病人在分析快要结束时“撤回”这种理想化,表现出完全缺乏对治疗师的依赖,没有真正的融合发生,这一点提示这种反应与原始的自体-客体融合不一样,那种原始的自体-客体融合是Jacobson1954)称为的精神病性认同及Mahler1968)描述的发展中的共生阶段的特征。自体客体表象的融合反映着退行到了非常早期的发展阶段,在那个时候,自我边界还不稳固,在自恋人格病人身上,这种融合没有出现,在分析的过程中,维持了严格意义上的现实检验,移情精神病没有发展出来。

并且,他们对分析师的理想化既没有与把“全坏客体”强烈的投射到分析师身上交替出现(边缘情况下会这样),也不牵涉内疚和补偿(就像移情神经症中表现的正常的婴儿式的理想化类型),因此,自恋理想化是一个病态的过程,而不是一个正常的发展阶段。这一病理的起源一定位于自体客体分化阶段(即,精神病的特定发展阶段之后)和自体表象正常整合进正常的自体结构、客体表象正常整合进客体表征物(即,衍生出客体关系的结构,同时也是症状神经症和病态人格的基础结构)阶段的中间某处。病理性夸大自体被投射在分析师身上,病人“共情于”这个投射性的部分自体,试图最大程度控制分析师,让分析师完全按照能够维持这一投射并避免分析师成为独立的、自主的客体的要求去做,因此,这整个的防御性行为反映了我之前描述的操作性的“投射性认同”(我赋予了Melanie Klein的这个术语新的含义)(1967),这是边缘状况和自恋人格经常采用的典型机制。病人不断的试图迫使分析师按照病人想看到的方式去行动,所产生的实际效果非常接近Kohut描述的镜映移情。但是,再说一次,我想强调的重点是这种病理性自恋这一组特定的、特殊的本质,与其他病态类型的自恋发展相比较而言。

Kohut关于自恋理想化的想法和前述构想形成了明显的对比。他认为自恋人格的人遭受着缺乏对古老的、基本的自体客体理想化双亲表象的理想内化之苦(1971pp37-47)。他强调小孩子的理想化是由遗传决定的、自动的属于并形成自恋性环境,在他的叙述背景下,即强调是力比多投注的性质而非对象决定了一个内化的过程基本上是自恋的还是客体恋的,这一提法是有意义的。因为创伤性的丧失理想化客体,或者创伤性的对理想化客体失望,理想的内化没有发生,科胡特提出:

     强烈的想要寻找并依赖这些客体是因为想努力拿他们来替代丢失的心理结构碎片。他们不是客体(心理意义上),因为他们的属性不被爱不被欣赏,他们人格的真实特征,他们的行为,依稀难辨。他们不被渴望,只是一种需要,为了替代一部分心理结构的功能,这部分心理结构没有在童年期被建立起来。(pp.45-6)。

   简言之,他认为自恋人格的理想化移情相当于固着在正常发展过程的古老阶段。

   在我看来,理想化移情反映了一种病态的理想化,相当于夸大自体在移情中被大量激活。因此,Kohut所说的镜映移情,以及理想化移情相当于我认为的本质上隶属于一个聚合的病态自体的某个部分的选择性激活。这个病态自体来自于部分真实自体、部分理想自体及部分理想客体的融合。这种融合是病态的,不仅仅代表着对早期发展阶段的固着。Kohut自己所涉及的理想化双亲表象,指的是一个古老的、基本的“自体-客体”,描述了在对自恋性人格障碍患者的分析中出现的“典型的退行式的摇摆”(cf.1971,2p.97,说明了理想化移情怎样转变成病人夸大自体的激活)。我发现,在分析关系中,夸大自体选择性的投射给参与的一方,同时,另一方代表着聚合中的真实自体剩余的部分,这一部分似乎处在与理想化的合作伙伴的魔幻般的连接中,这是自恋性阻抗的普遍特征。

在我看来,分析早期,在移情中,对分析师的理想化构成的范式,与把夸大自体投射给分析师没有本质上的区别,常常包含着夸大自体的诸多元素。另外,在分析早期,对分析师的理想化是为了再创造病人与潜在的满足感源泉之间的熟悉的融合关系,对这一源泉进行理想化代表着一些令人满足的幻想:其他人,案例中指分析师,仍然还有一些有价值的东西是病人还没有吸收的,他需要让自己去吸收。早期的理想化同时也是一种防御,防止出现强烈嫉羡的危险,并且对抗病人对分析师的贬低过程。贬低分析师也可以保护病人免受对分析师的嫉羡之苦,但也摧毁了病人的希望,希望在更深层次上得到某些新的、好的东西,并再次证实了病人的恐惧,恐惧自己无法建立一个合作的、爱与满足的关系。

这样一来,在分析的早期阶段,自恋病人发展出来的典型幻想是:他们的分析师是最棒的;他们不需要嫉羡其他病人有其他分析师;他们是分析师唯一的病人,或者至少是最有趣的病人,得到分析师偏爱,等等。分析师的被理想化的特征,起初更像是反映了惯常的理想化属性,渐渐地,转而显示出是病人的夸大自体的特质。在这整个过程中,发生了一些转变:原来理想的分析师现在又被假定幸运地拥有了这样非同寻常的病人,并且这病人可以再次确信现在的分析师对他具有独一无二的兴趣,因为任何别的分析师的别的病人都配不上这样一个令人满意的分析体验,等。这种意外的转变:从分析师被看作是神一样的人的时期到完全的贬低分析师和自我理想化病人自己, 只有在当病人把自己体验为是分析师的一部分的时候才能重新回到对分析师的理想化,提示整个聚合结构夸大自体的各部分之间的紧密连接,这是典型的自恋性阻抗。对这一病态结构的所有组成部分的分析会发现一些防御性的功能,防止直接的口欲期的暴怒与嫉羡的出现,防御精神病性的恐惧,这一恐惧与把施虐可能投射到分析师(代表着原始的、被知觉为憎恨的、施虐的母亲表象)身上有关,防御基本的令人恐惧的孤独的感觉,对爱的渴望,以及攻击性直接指向令人受挫的双亲表象而产生的内疚感。

有一个病人,是本专业同行,在我的一个同事那里做治疗,治疗早期,病人认为他的精神分析师拥有完美的解释技巧。从他听到的分析师的言谈以及他对分析师的观察中,他解析出一幅画面:分析师是一个非常周密的、一丝不苟的,多少带点冷淡和距离感但是有着完美技巧的人,必定有能力让病人所有的防御和冲突都能够系统的按照正确的顺序得到解决。病人一步一步的更加精细的把他的分析师构想成一个有十足自信的人,廉洁、刻板但十分坚定可靠,他不会受到情感的影响,他只在必要时会科学而精准的打断病人。对这一幅完美的图像他感到非常安心。有人可能会觉得这种移情构成了对作为一个外部客体的分析师的理想化。然而,慢慢的,随着时间的流逝,发现这个病人一直在读另一个城市的一位精神分析的领军人物的技术性著作,并且打算一旦发现了现在这个分析师的不足之处,就立即转而寻求其他的分析师。采用了一种非常微妙的方式,病人试图迫使他的分析师符合他所构想的完美的分析机器:带点冷漠,距离感,神一样的不可接近是他的主要特征。这个病人性格上呈现的一些特征非常类似于他所幻想的分析师,对他自己的病人态度非常疏远、冷淡,似乎企图模仿这个分析师的技术。病人为自己仔细、精确而理智的方法感到非常骄傲;如果有人侵入到他所认为的自己的私人空间,他也会变得非常恼怒。如果分析师和病人的自我表象不一致,或者分析师流露出一些个人特征的迹象,不同于病人对他的所知所想及特别的理解,继而呈现出一个独立自主的人的形象而让病人倍感威胁,那么病人就会表现出强烈的失望。这个例子说明了这一亲密的联系:把分析师理想化,是为了让其代表着病人的部分夸大自体,同时也说明了这一理想化过程的病态本质。

夸大自体的结构特征和起源

病理性聚合的夸大自体在结构上是怎么产生的?有什么样的功能?在我看来,正常情况下本应该整合进理想自我,进而整合进超我的理想化客体表象,却转而聚合进自体概念中。这样一来,正常的超我整合过程不够充分,在某些区域,自我超我的边界不够清晰,真实自体不被接受的部分被隔离或者压抑,与广泛的,被全然贬低的外部客体及其表征物结合在一起。(有些时候,我们会发现,一个人与他/她自己特别贬低的人其实在某些方面挺像译者按)。这样一来,这类病人的内心世界组成成分包括:他们自己的夸大自体、自体和他人的被贬低的阴影似的表象,以及潜在的虐待者,这些潜在的虐待者代表着未整合的施虐性的超我的前身,同时也代表着原始的、被扭曲的、被投射了强烈的口欲期施虐性质的客体表象。需要再次强调的是,这些发展出现在自体和客体表象已经完全分开的阶段,保证了自我边界的建立,因此,这一病理性聚合发生在精神病性结构和非精神病性结构得以区分的发展阶段之后,此后,创造出来的病理性夸大自体允许自我有某种程度的整合,比起边缘病人,大体上,他们的自我能够发展出较完整的社会适应能力。因此,边缘病人所具有的自体特征的分裂得到了补偿,虽然付出了代价:更进一步破坏客体关系,丧失了依赖他人的能力,以及发展出了一种不好的能力,即,在与他人的情感冲突中,通过撤回到辉煌的夸大性孤独中来保护自己,这是自恋组织病人的特殊封印。

这些发展过程造成的另一个后果是,因为超我元素及自我元素聚合进了夸大自体,某些超我元素将无法整合进超我,特别是自我理想的正常组成部分。在这种情况下,施虐性的超我的前身处于主导地位,超我的整合将会代表着一个可怕的危险,自我要承受来自于施虐性的原始超我的压力。同样的,因为自我理想与其他超我结构的正常整合缺失了,形成后来的价值体系的前身也就缺失了,后面的超我元素得以内化的前提也缺失了,这些超我元素主要是源自于俄狄浦斯冲突的更加现实的双亲意象,他们通常是超我整合的主要结合剂(Jacobson1964)。贬低父母,通常都合理化为失望反应,也是因为高级超我功能的发展有缺陷,同时又进一步干扰价值体系的正常整合,价值体系是人格整体的一部分,关系到升华潜能的发展。

最后,也是建立这种夸大自体最关键的后果是,打破了自体意象和客体意象的正常对立性,这种对立性是内化单元的一部分,将会稳固并且重塑与他人令人满意的关系。夸大自体纵容病人否认对他人的依赖,保护个体,避免产生自恋性的暴怒和嫉羡,为后续的贬低他人创造先行便利,对病人的自恋扭曲及客体投注的被破坏也起了作用。

综合以上所有原因,病理性自恋不能被简单的看作是对正常原始自恋的固着。正常自恋源自于对初始未分化的自体客体意象的力比多投注,此后,自体意象力比多投注和客体意象力比多投注会借此发展起来。这些会最终决定自体的整合,这一整合在力比多性质占优的情形下把力比多性质的自我意象和攻击性质的自我意象结合在一起。这个整合的自体被整合的客体表象包围,这个客体表象反过来也反应出早前的力比多及攻击性共同投注的客体意象的整合性质,这个整合也是在力比多客体意象占优的情形下发生的。在病理性自恋中,这个正常的“表象世界”(SandlerRosenblatt1962)被一组病态的内化的客体关系代替了。

这样一来,较之于Kohut关于自恋人格的病理性超我的观点,我认为,也不能简单认为是体现了理想的超我前身(自我理想的组成部分)没有得到发展,而应该是这样的前身和自我成分的病理性聚合。因此,正常的自我和超我边界变得模糊,原始的超我结构发展成为高级的、正常超我的过程被妨碍了。这不仅仅是“缺少”某个正常的、理想的超我前身的内化,而是对之主动的扭曲,并伴随着对外部客体的病态贬低。更概括的说,并不是简单的某种结构的“缺失”,而是早期的结构病态的发展导致后面的正常结构不能发展。

精神分析技术和自恋移情

如果我理解的没错,Kohut的整体技术策略是针对允许建立完全的自恋移情,特别是发展镜映移情,镜映移情映照着夸大自体的激活。他意指这种移情的发展使得曾经被遏制的正常过程得以完整发展,也就是理想的自体客体意象内化成为超我以及自恋从原始的形态成长为成熟自恋。Kohut建议:“在分析自恋人格发展受阻的阶段,如果理想化移情开始冒头,那么只有一种正确的分析态度,那就是:接纳病人的赞美”(1971p.264)。Kohut还补充道:分析师

要解释病人对于表露自己自大本性的阻抗;他要让病人明白,他的自大和爱出风头不仅曾经在恰当的阶段扮演了恰当的角色,而且即就是现在,他们也应该被允许进入到意识中来。无论如何,对于一个长程的分析,分析师强调病人的夸大幻想是非理性的,或者强调出于现实的考虑病人要控制他自我炫耀的需要,这些几乎总是有害的。病人婴儿般的自我夸大及自我炫耀其实会悄悄的自然而然的整合进现实性(尽管很慢),如果病人能够,在镜映移情中分析师共情式的理解的帮助下,保持夸大自体的积极性并能够把夸大自体的需要展现在自我面前。(1971.p.272

Kohut承认,“乍一听,我似乎可能会说,对于这种情况的病人,分析师要放任病人的移情愿望,特别是对于那些由于妈妈陷入抑郁而没有得到必需的情感回应或者赞赏的病人,分析师必须现在提供给她,为她提供“矫正性情感体验””(p.290)。Kohut并不赞成这种理解,他接着说道,“尽管处于策略上的考虑(例如,为了确保与病人自我的某部分合作),对于这种情况的病人,分析师可能暂时不得不提供所谓的不情愿的满足病人的童年愿望,但是分析的真正目的不在于放任而是理解掌握,基于洞察之上,得益于设置保证的可忍受的分析式节制。”(p.291)。

谈及他的方法产生的效果时,他说,“对于自恋人格的精神分析式的治疗的最主要、最重要的效果都在自恋研究领域,已取得的改变,在大多数情况下,组成了最有意义的、决定性的临床效果”(p.298)。他认为病人爱客体的能力不断增加扩展是“最突出的非典型性改变”(p.296),还说“随着分析的进行,病人客体本能投注的有效性不断增加,并不能说明发生了这样的转变:被鼓动的自体恋转变成了客体恋,而是更应归因于之前压抑的客体力比多的释放;也就是说那是对一个主要患有自恋性人格障碍的病人的继发心理病(即移情神经症)部分治疗成功的效果。”(pp.296-7)。

在我看来,kohut的方法忽略了自恋和与客体相关的冲突之间的紧密关系,以及自恋人格病人的病理中围绕着攻击性的冲突的关键本质。当然,我肯定同意,说,要允许移情充分发展,不要过早的解释移情,这一点很重要,并且,考虑到病人夸大自体的不恰当本质,分析师需要对所有的分析案例都一样避免任何说教的态度,Kohut的方法可能,虽然不是出自他的本意,培养了某种干扰因素,由于充分的发展了负性移情方面,而维持了病人对自己嫉羡和暴怒的潜意识恐惧,这样一来,就阻碍了病态夸大自体的修通。Kohut暗示说,镜映移情,反映了夸大自体的激活,在分析中必须容忍,并允许得到充分发展,因为如果不这样,自恋式的夸大性就会被隐秘的驱动。在我看来,站在基本中立的立场上,对病人夸大性的积极和消极的方面进行系统的分析更能充分激活自恋移情。

我同意Kohut的观点,自恋人格的精神分析治疗的核心是激活夸大自体,要帮助病人在一个中立的分析情境中获得对其夸大自体的全面认识,但是,我认为,那种仅仅站在力比多冲突的角度,完全排外的聚焦于自恋阻抗,几乎完全忽略了这些案例中病人攻击性的发展过程,会干扰对夸大自体的防御功能的系统性解释。在我看来,无论是原始的理想化还是对分析师的全能控制都需要被系统的解释;病人需要意识到,当然要在一个无指责的氛围中,是他自己需要贬低和蔑视作为独立客体的分析师,他这么做是为了避免潜藏的口欲期愤怒和嫉羡再次被激活以及害怕咨询师会因此报复的恐惧感再次浮现。害怕分析师会报复(这是把施虐反应投射给了分析师,这种投射是被来自于分析师的真实的或者幻想的挫折所激起的),害怕内疚感(因为病人把分析师作为原始的喂养客体来攻击),是最主要的动机,正是为了对抗它们才产生自恋阻抗。这些要先被探索及被系统性解释,在自恋移情转变成移情神经症所特有的普通移情范式之前。病人努力想要抓住他的夸大自体,避免承认分析师是一个独立自主的人,所有这些都一再揭示出他对强烈的嫉羡的防御,对与令人憎恨的、施虐性的感受中的母亲意象之间令人害怕的关系的防御,以及对在一个缺乏个人意义的世界里可怕的空虚孤独感的防御。

在治疗的过程中,会定期浮现的是:意识层面回忆或者从新发现来自父母亲的“失望”,而背后其实是对父母意象及真实父母形象的贬低,这样的情况在过往的岁月中经常出现,目的是要避免与父母之间潜在的冲突。病人对分析师的失望不止揭示出移情中幻想或者真实的挫败感,同样也揭示出对移情客体戏剧性的完全的贬低,且仅仅出于非常微不足道的原因,因此,也揭示出其对客体的攻击性强烈的、压倒一切的本质。因为受到挫折而产生的直接的暴怒尽管是一种过于强烈的反应,但却是非常正常的。另外,“要么你成为我想要的样子,要么你不要再存在”的含义同样是潜意识里对客体全能控制的需要的见诸行动,反映了对攻击性的防御。在这些案例中,“失望的反应”既反映出与攻击性相关的冲突也反映出力比多的挣扎,并且,直接反映了病人为了防止激活口欲期攻击性冲突而做的努力。换句话说,自恋阻抗首先激活了过去的防御,不愿与父母建立更深层次的关系,然后才重现了真实的与父母过去的关系。对于很多边缘情况的病人,他们的父母的确,真的,曾让病人非常失望,但所使用的方法及所涉及的方面,自恋性病人常常毫无觉察,直到治疗的后期才变得清晰。简言之,对治疗师的失望和不现实的理想化掩盖了病人拒绝承认分析师是一个独立客体的真相,掩盖了自恋性撤回的复杂动机,在分析中要仔细审查潜藏的蔑视和贬低。这一点是一个非常大的区别,对比于其他病理人格中的婴儿般的自恋反应,分析中要求的技术非常的不同。

针对这些病人,一个关键的技术问题是要聚焦于病人剩余的爱的能力以及客体投注的能力,聚焦于病人在现实层面对分析师所做的努力的欣赏,以期帮助病人不要误解,以为聚焦于负性移情就是分析师确信病人是“全坏的”。简言之,分析师既要聚焦于正性移情也要聚焦于负性移情。关于这一点,Kohut曾引用我的说法:自我的扭曲“暂时的,需要做一点教育的工作”(1971p179),这是他误解了我的观点。分析师当然要避免做教育工作或者站在道德立场,我认为最有效的办法就是分析自恋防御的动机,包括激活夸大自体的动机。为什么病人不能忍受或直面被憎恨及嫉羡的情感,最主要的原因是他们害怕这样的情感会摧毁分析师,摧毁他们与分析师建立好关系的希望,粉碎他们会得到帮助的希望。在更深的层面,病人害怕他们的攻击性不止会摧毁潜在的爱与给予的客体,还会摧毁他们自己给予和接受爱的能力。自恋的病人也尝试着,通过否认他们与分析师的真实的情感上的联系,去否认他们的破坏性带来的危险,去保护他们“还可以从头再来”的幻想。这一点在某些具有混乱而自恋的性行为的病人身上可观察到,对他们来说,混乱的一个功能就是对与新客体的更好的关系保留着希望,保护病人的性冲动客体不被毁坏。常常会出现,忽略了去解释移情的负性方面会增强病人对自己攻击性及破坏性的恐惧,激活自恋性阻抗的需要也会被增强。简言之,最好的解决自恋阻抗的技术是系统的解释移情的正性及负性方面,而不是仅仅只聚焦于力比多元素,或者错误的认为解释潜在的负性阻抗就只是仅仅聚焦于攻击性。

必须要牢牢记住的是,除非是极端严重的自恋性人格,病人都会维持某些正常的自我功能,自我概念的某些现实层面也会持续存在,与夸大自体相伴而生。当然,这些组成了治疗联盟得以建立的基础,病人因此才具有相关的能力去真正的倾听分析师,认同分析师,从心理学角度去思考自己。注意病人是倾向于分裂还是倾向于贬低他自己的这些功能,可以诊断出其正常的自我部分,继而保留下来并得以扩展。我们不妨这样说,与分析师维持一个好的关系并得到分析师的帮助,这样现实的愿望,是病人恢复正常的婴儿般的及成熟的依赖及自我评价的开端。据此来看,自恋阻抗既阻止病人全面认识到潜藏的暴怒和蔑视,同时也服务于保留与分析师好的关系,对自恋阻抗的这个双重功能给予解释可以很大程度帮助病人面对他自己分裂的贬低和嫉羡。简言之,非批评的解释移情的负性方面可以帮助病人减轻对自己破坏性的害怕及对自己好的方面的怀疑。

然而,也有一些案例,自恋阻抗无法修通,长时间陷入僵局后,病人宁愿结束治疗,或者分析师感到他无法再继续帮助病人。针对这种情况,在我看来,转而进行更支持性的方法,kohut的方法中暗含着(当然不是有意为之)这种意味,可能会很有帮助。特别是对于一些社会适应相当好的病人,他因为某种症状来咨询,在分析的过程中虽然根本性的自恋阻抗没有修通但症状慢慢好转。对于某些病人,继发获益,特别是非常重要的与他病理性人格结构相关的自恋性满足,会抗拒分析工作痛苦的本质。也有一些有着强烈的负性治疗反应病人,他们只能接受某些方面的改善,同时还要以打败治疗师为交换条件,出于要带来更进一步的改变的目的。对于很多这类情况的病人,治疗或许在某一时刻应该转向更支持性的忍耐自恋症状群的技术,同时准备着结束治疗。

无论如何,在这种情况下所带来的改变与病理性自恋被系统的修通而后所带来的改变完全不同。病理性自恋没有被修通时,分析师转向更支持性的方法,病人的社会功能通常都会发生显著改变,他能更好的理解别人怎么了和与人交往的过程中发生了什么,这可以改善病人与他人及与自己的关系。病人的雄心变的更有现实感,实现抱负的方法与他整个的生活状况及目标之间更协调,并且对厌倦及坐立不安的情绪的忍耐度也通常会增强,这些情绪是自恋人格的典型特征。然而,通常仍然存在对他人深度共情能力的缺失,以及充分发展出亲密关系的能力的缺失。他们对工作的态度往往揭示出对某种特别兴趣的追求或者非常小范围的个人投入,不管是从事商业活动,进行专业研究,学习,嗜好还是收藏,病人能够从中获得掌控感和优越感,同时把自己同更广阔的领域隔离开来,而他的特殊兴趣是这个更广阔的领域的一部分。

有一点很不寻常,那就是功能非常不良,低到边缘水平的自恋人格病人,经历过支持性的治疗,可能会呈现出较高水平的改善,与那些原本功能较好,更聪明,更具创造力及更有雄心的病人相比的话。边缘水平的自恋人格病人身上能观察到的持续的空虚感、兴趣和雄心“燃烧殆尽”的感觉让他们更愿意满足于相当传统的、常常是过于传统的方式方法,取代他们旧有的野心和浮华,满意于拥有他们的生活,并需要即刻的稳定感和掌控感。相比之下,天分高、聪明的自恋人格病人,如果经历了精神分析治疗却没有化解他们的自恋人格结构,会倾向于体验到更多的对他们自己及生活的失望。他们感觉到,既然不再能够紧紧抓住他们旧有的夸大,那么他们无法接受普通生活原本“平庸的”本质(或许来自于病人早年生活中自己的平庸无法被重要客体接受译者按)。

观察之前的多位精神分析候选人(有的已结业有的还没有),他们都接受了精神分析治疗,但治疗并没有系统的分析和解决其自恋阻抗(通常是因为对负性移情状况缺乏全面的探索),可以得到一个很好的例证来说明这一发展情形。在这个群体中,有一个特别的发现,那就是多种特征的一个复合图:伴随着与病人们进行的密集的心理治疗工作的是逐渐浮现的失望,一想起要累月甚而累年与一个病人进行高密度的治疗就产生厌倦感,并且,会从理论上批评精神分析的理论和技术来合理化临床工作中兴趣的丧失。这些前候选人或者分析师常常热衷于探索新的治疗方法,特别是那些承诺能够做到使情感反应或者退行立即被激活的方法。对于那些允许本质上未分化的“即刻亲密行为”的方法,他们会感觉到更舒适,而不喜欢漫长而复杂的建立深层次人际关系的过程。具有这组人格特质且聪明而富有天分的治疗师可能会在治疗中对“小而复杂的问题”非常敏感,但却忽略了另外一组情感,这组情感表达了他们和病人之间正在发生着什么。观察自恋人格的病人,当他们的自恋阻抗没有得到系统的修通时,看他们在后分析阶段是如何继续理想化一阵子分析师,然后慢慢转向基本上漠不关心,会非常的有意思。当他们回顾整个分析,他们给出的评价是,这是一段非常有帮助的经历,但关于他们自己,他们并没有没有真正获得什么新的认识。

下面这个例子用于说明病人希望提前终止治疗的压力以及随后的治疗转向更为支持的方法。病人是个商人,40多岁,有着典型的自恋人格结构,为同性恋的问题而来。经过一段长达4年的精神分析之后,他的改善面扩大到同性恋的冲动及见诸行动消失了,他对家庭生活以及工作的基本适应能力显著改善。他觉得他完成了他之所以寻求治疗的主要目标,对他目前的生活满意,尽管厌烦的感觉持续存在,仍然难以共情他人,他对自己在照顾他人这方面的不足之处有了认识。与嫉羡有关的长期的冲突也得到缓解,部分缘于他想要获得财富和名声的愿望得到了满足。过了很长时期,在这期间,面对我给出解释的努力,他坚持说他已经从精神分析中得到了所有他想要的,最后,我们达成一致,开始考虑结束治疗。治疗结束前6个月的时候,那时候治疗结束的日期已经定了下来,他最主要的恐惧是我会因为这个决定而生气和失望,更深层面,他觉得结束代表着从一个完美的、从未被满足的分析师妈妈身边逃离。这时候,我集中关注病人害怕被我拒绝的恐惧,而没有坚持之前的分析深层冲突(主要是他的精神病性的恐惧,认为我是施虐的、压制的原始妈妈,会攻击他、背叛他)的尝试。然而,我的确向他指明了他的恐惧:我认为他在施虐性的压制来自我的分析工作,他在把他之前经验到的对我的某种疑心归属与我。我也和他一起探索了他的恐惧:如果他够不上某种完美的标准,我就不会把他当作一个有自己的权力的人来接受,这反映了他把自己非常不现实的追求完美的愿望投射在了我身上,这一点我们之前曾经探索过。在这个过程中,病人把我经验成为一个理想化的人,会当他是一个拥有自己的权力的人来接纳他,这提供给了他一个支持的源泉,帮助他调整他自己的自恋性愿望,他与自己及家人的关系得到了进一步的改善。在已经过去的分析中,这个病人没有体验到被充分发展的哀悼过程,我从数年后的跟踪消息得知,治疗结束后,这个病人也没有体验到这样的哀悼期。多年以后,大体上,他的症状一直在持续缓解,他逐渐接受了他内在情感生活的局限性。简言之,这个案例说明了作为治疗结束过程一部分的对自恋阻抗的保护,在病理性自恋没办法完全解决的时候,可以怎样帮到病人。

然而,只要有可能,还是应该试着解决这种严重的心理疾病,以期获得病人与自己及他人的内在关系得到根本性的改变简言之,从病态的自恋和与客体的关系转变成正常的自恋和与客体的关系。

下面的几个小片段用来说明自恋阻抗的各种特征。

片段1

   一个病人,男性,当得知我将不能在那一周的后半程他预约好的时间段见他的消息时,他的反应是生气,接下来的一小时,他感到被疏远、空虚,他企图逃离,脑袋中单调的重复着一些不连续的想法。探索他的生气,发现对于突然得到这个通知,他感到震惊,对于事情并没有按照他所想的那样在一个可预测的模式(几周前我已让他知道我可能不能在那个时间段见他,或者我的秘书告诉他一些无法预料的进展,例如,我生病了)下进行的事实,他也感到震惊。这个病人对周末的分离显得毫无反应,假期过后治疗继续,就好像上一次治疗昨天才发生。我们稍微深入的探讨了他对在我这里受到的镜映挫折而感到生气的反应,以及当他感觉到我行为稳定,完全可预测时(例如,我的评论会证实他的观察时,这样,我将不多不少刚刚好把他所知道的关于自己的东西显示给他看),他倾向于完全把我忘掉(以及他的幻想:在两次治疗之间的时间里,我竟然不存在)。在这次治疗中,他关于自己生气的联想引出幻想:我的一个小孩一定是生病了,我取消预约是因为我想陪着这个孩子。接着,他呈现出的幻想是,我的孩子们特别聪明且引人注目,并推测我是怎么与我的家人一起度过我的休闲时光的。在这一系列联想的过程中,可以逐渐清晰的看到,他把我看作是他潜在的爱和关心的源泉,我故意压制自己对他的爱和关心,反而把爱与关心给了我的小孩,他非常嫉妒我的小孩们。此时,他变得悲伤,评论道,我应该更爱我的小孩,而不是一个索求无度、自我中心的像他这样的人,这一点很可以理解的。接着,他的反应突然改变,他对我感到厌烦,觉得掉到我所设的陷阱里了。在那个时刻,他觉得我索求无度、自私,要求他在我方便的时间来,取消掉他的预约时一点都不考虑他的需要。他感到我让他思考他的动机是典型的分析师式的操控,因为错误明显在我。接着他的联想集中于我的人格特征的其他方面,这些方面似乎向他证实我是一个自我中心、喜欢操控别人的人,我真的一点儿都不关心他,他觉得,我为了不更改自己的日程表,就简单随便的取消他的治疗时间。

我想强调的是病人与我的情感连接的转变的突然性:对比于一贯的、数小时的“平静的”自恋性控制,他表现出很短时间里强烈变化的情感反应。他的反应说明自恋防御被启用了,为了防御被虚伪的妈妈拒绝的感受,防御内疚感和无价值感,因为他是这样看他自己对她的极度需要的。他的反应也说明了他把自己的需求和自我中心投射给了她,在移情中对他的母亲意象再次感到失望和贬低,这样,重新恢复自恋平衡。在这个案例中,的确有大量证据证明他的母亲非常的自我中心,长期倾向于通过内疚感来操纵他;但是他的被遗弃感和无价值感对他来说难以承受,因为,由于对母亲生气而产生的内疚感,以及他把自己的生气、报复的感受投射给她,被遗弃感和无价值感变得更糟糕了。

在这个案例中,悲伤的感觉反映出他短暂的认识到他对我的生气及苛求的行为,这些最终都是对他母亲的。然而,这悲伤之中也包含这样一种认识,即,不管他从我这里经历了怎样的挫折,我还是那个可以给他爱与关心的人。同样令他感到悲伤的是,他不能用爱的方式回应我,即回应他的母亲意象。我向病人指出,他之所以感到如此难以忍受他的生气及孤独感,以及如此渴望与分析师(母亲)建立好的关系,有一个原因是他对自己的坏感到绝望,就好像他的攻击性的幻想和情感会削弱或者摧毁他期待爱的关系的权力,以及他对自己能够给予的能力的信任。再次强调,同时系统的解释被病理性自恋所防御的正负两方面移情反应,会帮助整合爱与恨,最终,整合矛盾的自体客体意象,这些意象作为病人原始自我组织的一部分,是分裂的。

片段2

   病人是一位20多岁的大学生,因为我要离开一周而暴怒,极其愤怒的表达了对我的麻木不仁及对她漠不关心的失望。她威胁说要结束治疗,并要我为离开期间她可能发生的所有事情负责。我向她解释,她对我的离开很愤怒,以及她把愤怒投射给我,这样,我的离开就有了危险、施虐的性质。我还向她指出,因为他对我非常生气,所以她不但完全取消了我作为专职治疗师的资格,而且,简直是撕裂了我在她内心的意向,以至于在她的内心除了毫无希望的空虚之外什么也没留下,并且我的离开变得更糟糕了。早些时候的治疗中,她曾经表达过自己的幻想:我将离开,参加一场专业性质的旅行,向别人吹嘘我对病人的治疗很成功,她想象我的旅行是一场接一场的盛宴,以我宣扬自己的荣耀开始,接着是一个盛大的、好像永远不会结束的晚宴派对,派对上有一些通常仅供少数精英享用的食物,而我在贪婪的狼吞虎咽的吃着这些食物。病人在强烈愤怒的间隙表达了这些幻想,间或夹杂着倨傲而平静的阶段,在这些阶段,病人表现的完全的漠不关心以及厌倦。现在,我提醒她注意这些幻想,暗示她,她强烈的愤怒有一个作用就是抹掉我这个她无尽嫉羡的源泉。这时候,尽管她还是很生气,但是某种程度上思考的多了一些,她惊觉她真正嫉妒我的是:我能够对自己感到满意,我不在内疚感的压力下崩溃,这些内疚感是她试图在我身上激起的,而且我能够忍受内疚感而不至丧失掉判断力,能够去做已经决定了的事。还是这个病人,另一次,在又一次想结束治疗时说:尽管她知道她真的需要继续治疗,但是想要从我这里剥夺治疗的成功这个想法大有意义,可以让生活更富于乐趣,而不是继续治疗。

片段3

另一个病人,经过数月的治疗,浮在表面的东西眼看就要被揭开,不断显示出征兆:他需要让自己安心,不会有无情的嫉妒。这是一个年轻的大学教授,他无休止的拿别人的成就和自己的进行比较,确保他比大多数同龄人都更有成就,以此来获得无尽的满足感。他会计算朋友收入水平和年龄之间的关系,住房面积和屋主年龄之间的关系,比较其他同事和他在相同的年纪获得的职业荣誉和发表作品的数量,等等。尽管在理智上,他能够推想或许他对我完全的漠不关心可能与害怕他对我也有同样的反应有关(即也和我进行比较),并且,他的优越感,可能会挑起我的嫉妒与仇恨,花了好几个月的时间,这些终于变成情感现实。曾有一度,他能够面对一个羞耻的、痛苦的认识,即,真实的感受到他需要我,正是因为这份深深的需要,激起了他对我的嫉妒。如果我真的善解人意的提供给他所缺乏的,那么,每这么做一次都会制造一大堆的嫉妒。

片段4

还有一个病人,是一个30多岁的企业主,来做分析,期待自己能够“被洗脑”,然后可以进入到一种对自己满意的状态,还希望能够被灌输清晰的价值体系和原则,用于指导他的生活,以期替代他长期以来的不确定感、无价值感,以及觉得自己是个“假人”的感觉。他对宗教的幻想已经破灭,不管前些年他怎么努力想要通过宗教契约来得到神力帮助,并且,他十分清楚,他现在的努力是企图用精神分析替代曾经对宗教的追随。在分析的早期,他视我为精神分析界一个严厉的、教条主义的但是强有说服力的高级牧师,一种矛盾的理想化,其结果是一个保护性的结构,防御他把我想象成一个伪君子,进行一些空洞的仪式,因为这些仪式可以填充钱袋子简言之,一个“假人”,就像病人看他自己的方式。令他非常惊讶的是,他发现自己只能用三种方式来感知我:要么我是有说服力的、教条的、武断的“洗脑者”,会虐待性的强迫他服从精神分析的教条;要么是一个玩世不恭的操纵者,会在经济上剥削他;要么,更糟糕,是一个无能的傻瓜,相信像精神分析这样骗人的方法和理论。花了好几个月的时间才让病人认识到:这三种选择排除了另外的可能性,即,我,作为一个精神分析师,可能能够提供一些真实且具体的东西,我的坚信不疑可能反应了我对此事实的认识。这个病人坚持要寻求精神分析能提供的可帮助获得幸福的“有魔力”的工具,而不愿意与分析师合作进行一些现实的工作,部分原因是他害怕自己的嫉妒冲动。

曾有一度,他认识到:他经常会在治疗开始的时候快速的扫视一遍我的办公室,确保所有东西都原封不动。后来才明白,他害怕如果我的书桌上出现了新的东西,书或者文件,那就意味着我又有了新的收获或者做出了新的贡献,如果他让自己相信没有任何新的东西会让他心烦意乱,他会长舒一口气。他也认识到,有时他真的发现我的办公室添了新东西,他的脑子里就会出现一个侵入性的想法:我是一个犹太人,犹太人是嫉妒贪婪的,我新占有的东西确切印证了我属于空虚、饥饿、善于攫取的人种。病人非常害怕探索这些关于我的幻想,害怕我的自尊会在这样“恶毒”的攻击下崩溃,以至于他将无法再从分析中获得帮助和解脱。系统的解释病人对自己攻击性的恐惧,同时含蓄的确认病人想要在移情中继续维持我是一个未受伤害的、潜在的会提供帮助的人的愿望也是他全部反应的一部分,允许逐渐揭开那些围绕着贬低、贪婪以及恨意的冲突,自恋性防御正是为了抵御这些内容而建立的。

反移情和自恋阻抗的治疗性矫正

Kohut认为:分析师自己未解决的自恋干扰可能让分析师在被理想化的时候感到不舒服,会有某种微妙的倾向去拒绝病人的理想化(1971p263)。尽管我同意说分析师自己未解决的自恋冲突可能会让他对病人的理想化做出病态的反应,但我还觉得它们可能会让分析师过度的接受病人的理想化,就像拒绝一样。不幸的是,有时候,治疗这类病人的分析师不假思索的就接受了病人理想化的某些方面。接受病人的钦慕在我看来和批判式的“过度客观”一样,都失去了中立的立场。自恋型病人很愿意用那种好像自己遭到了“拒绝”似的方式对解释做出反应,然而,如果放弃了中立的解释立场去接收病人的钦慕,那么,被迫进入某种情境的分析师就面临一个危险:病人很容易就把此情景解释为,有时还蛮有道理的,是分析师的引诱。某些自恋的病人能非常熟练的感受到他们对分析师的理想化的这些方面迎合了分析师自己的自恋“弱点”,我对此印象深刻。

对于被理想化的“分析师式的不安”,可能来自于这种理想化的特殊品质,也就是说,其中结合了控制的元素,以及它特有的“自由切换”风格。换句话说,分析师嗅到其中正性移情的同时,也可以嗅到其中负性移情的含义。

在我的经验中,说道对自恋病人的反移情反应,最主要的问题还是涉及到病人一贯的致力于否认分析师作为一个独立的人存在。就这一点而言,我与Kohut意见一致,他把分析师如何反应描述为镜映移情的原始形式。Kohut说,“然而分析师可能会为病人过分的却的无声的要求感到压力,这种要求,从以融合移情为目标的角度来说,相当于完全是奴役客体投注的缺乏让他很难长时间充满信赖的保持注意”(p275)。但我不同意说问题是投注的某个品质,因为,在我看来,其中涉及的是潜意识里想要控制分析师的倾向,潜意识的贬低的机制,以及与夸大自体相关的原始类型的投射的被激活。

仔细研究Kohut关于F女士的案例(1971p283-95),案例为了说明分析师怎样应对镜映移情,有助于按照我在本文中提出的思路来做出解释。曾有一度,病人能够在“因我不能理解她的需要时她针对我的暴怒和当她还是个孩子的时候自恋受挫后的感受之间建立联系”(p293)。Kohut说道:“最后我终于能够让她明白她对我的愤怒是基于一个自恋性的过程,特别是与一个抑郁的妈妈有关的移情性混淆,这个妈妈把孩子的自恋性需要扭曲成自己的自恋性需要。这些解释之后,病人回忆起了成串的类似的往事,这些往事都与后来几年,她的母亲进入到了一个抑郁的、自我关注的阶段有关”(1971p292)。根据这个案例提供的全部线索,我想提一个问题,为了要做出这样的解释,多大程度上分析师在暗地里责怪病人的母亲,怪她引起了病人的愤怒,并且不让病人充分体验自己暴怒的复杂缘起?更概括的术语是,我看到,有一个危险,即,引诱所产生的效果,来自于分析师与病人的暗中结盟,分析师毫不犹豫的接受病人的理想化,以及直接回溯到对原始客体的负性移情,而没有全面探索此时此地移情中,在发展病态暴怒的过程中病人自己参与其中了多少。

我已经建议大家注意:病人潜意识中微妙的试图否认分析关系的意义(可能会引发分析师一种弥漫性的挫折感、无助感和无聊感,理解力缺乏),比起不现实的原始的理想化,可能更让分析师难以承受,因为那种理想化因其本质会使分析师警觉到其所具有自恋性功能。当然,的确,分析师自身的冲突未解决,鉴于他们自己的自恋,对于病人的理想化可能会感到焦虑并拒绝,或者不假思索的接受,但是,最主要的危险是因为被病人长期贬低,分析师从内心里拒绝病人。有时候,分析师可能会感到,好像病人正在让自己相信,没有内心生活这回事,精神分析这种东西难以理解并且毫无意义,病人和整个分析情境一样,有一种奇怪的、死气沉沉的、呆板的品质。还有些时候,分析师似乎感觉到有些理解,但却完全无能为力,好像已不再有能力做出判断,决定什么时候做什么样的干预,或者好像临床材料各不同部分之间的情感联系变得遥不可及难以获得。有些时候,有一种强烈的诱惑,让分析师选择不采取任何行动只是任其发展,希望过些时候他会重新找回对病人直觉式的理解。此时此刻,如果被这样的发展趋势惊醒,分析师能够收集病人言语或者非言语临床资料中的客观证据,这些证据与病人无视分析师的存在有关,那么移情中可能立即就能产生变化,让分析关系再次鲜活起来。分析情境中死气沉沉令人厌烦的单调可能来源于病人的联想及非言语行为的非常特殊的方面,这些都需要分析师能够诊断出并且给予解释。

一个自恋型病人,在他的分析进行到中间阶段的一次治疗中,我向他指出:我对当时真正发生的事情感到迷惑不解:他似乎在用一种单调而压抑的语调在讲述关于他过去的重要回忆,这让我很难跟上他的节奏,并且,似乎他所说的内容和说话的方式之间严重不符。病人先是吓了一跳,然后等我说完了,他说之前他都不能专注的倾听我在说什么,但是突然之间他好像明白了我的存在。我建议病人对这个突然的震惊进行联想,病人回应道,他意识到自己在探索过去时感到非常舒服,觉得放任思维任意发散,会把他们扔进,就像从前一样,一个宽大的,意料中的空间,某种开放的、很有包容性的世界里,这样做会整理他正在表达的内容且自动的把这些内容带回大脑中来,并且能够很清晰的理解这些内容是什么意思,以及它是怎样为他的经历增添情感财富的。病人对我的突然介入感到恼怒,他幻想我可能会感到挫败和无能,因为他可以独自完成分析的工作。那次治疗的后半程,他笑着说,或许他之所以不能注意聆听我在说什么是因为,如果我真的有什么要补充的,那么,我补充的内容会带来改变,这会非常粗暴的破坏他觉得自己可以独自去完成的感觉。

渐渐的,在修通自恋阻抗的过程中,分析师将会在令人麻木的僵局中体验到一丝转变,比如,强烈的意识到转瞬即逝的孤独的情绪状态,或者担心失去意义,或者失去爱,或者担心遭到他人危险的攻击或者反对,在分析师的内心有一种感觉,反映了曾经被分离出去、压抑并且/或者投射的自体及客体表象,这些表象在移情中重又复活了。这些退行式的情感体验“闪回”,或者分析师对病人企图否认治疗的意义时的情感反应逐渐变化,都是非常有用的线索,提示自恋阻抗正在被修通。有时候,突然有一种“大梦初醒”的感觉,感到明白了以前认为没有任何情感意义的某部分材料,会提示进入到了移情反移情的平衡状态。直到现在,病人才会乐意接受任何理智上的阐述,会“学会”“自我分析”,并且把这些东西吸收进他的“自我分析”中,他会接受分析师的解释。基于病人之前传递给他了什么,分析师自己感知到这一瞬间的情绪状态,或者历经数小时的治疗,分析师情感上感知到了被激活的病人的自体意象或者客体意象,然而,分析师对此情绪状态的反思,或者对自己情感上的感受进行反思,常常会受到病人严酷的抵制,对此,分析师这一方要在情感上更机敏些。似乎,在此阶段,分析师成了病人的储藏室,保管着病人分离出去的自体和客体表象,这部分表象与抛弃、孤独、绝望等情感体验相联系,是病人极力防御的。似乎,分析师现在正体验着病人的那一部分正常的婴儿般的自体,病人之前对这一部分的自体难以忍受,所以要么把它分离出去,要么压抑掉,要么用夸大自体替换掉。

另一个自恋型病人,在分析进行到这个阶段时,开车路过一段人行道,人行道上扔着一只死猫,显然是被别的车碾压致死。他对这只死猫的描述中有一些很特别的东西,在他的表达方式中,通过他对这只死去的动物的冷硬的态度,传递出抛弃的气息,表达着全部的悲惨与不幸,但是没等到我进一步就这件事进行探索,它的情感意义似乎就被另外的事件抹杀了。几天后,病人提到一只饥饿的猫,那是之前他的孩子们捡到的,他说道,这只猫在吞吃食物时会用那种绝望的方式,这只猫似乎总是在准备着逃离可能的攻击和冲撞。当我让他对此进行联想时,病人想到一群强壮的猫,在夜晚的大街上咆哮,赶走所有的对手,在垃圾堆中觅食,显然,从一只饥饿的、吓坏了的、孤独的小猫咪变成了强壮的、有攻击性的、“老油条”猫。这一主题在一个简短的幻想中再次重现,幻想一个漆黑的雨夜里一只孤独的小猫正艰难的寻找庇护所。

这个简短的片段很难呈现的是,对某种病人独自非常难以承受的心灵状态的这些非常特别的描述之间的相互孤立性。到目前为止,那个阶段中,最突出的是病人傲慢的自我肯定,比起那些他看不起的人,例如外国人,特别是受到过创伤的难民,他感到作为社会团体的一员的强烈的优越感,这个社团天生具有活力,深深扎根于这个国家。移情主要是自恋性夸大,我们坚持不懈的探索他试图无视或者忘记我的评论的倾向,他想视我为无物,希望靠他自己来分析自己的倾向。然而,现在,是我自己的体验从那种无意义的、不带有深度情感的随意倾听材料,转变成一种陌生的体验:偶尔的片刻,强烈的共情到那种孤独的、转瞬即逝的关于一直饥饿的小猫的意向的生动的描述中,以及对扔在路边的死去的猫同情。只有到了那时,我才能够抓住孤独小猫的意向和受伤难民之间的联系。就好像病人正在激起我过去的经历中存在的诸如此类的深刻根源,那些根源是孤独的证据,是令人痛苦的没有能力表达爱与庇护需要的证据。再强调一次,与病人的这些体验在治疗中转瞬即逝,一开始,我也很难把这些体验和临床材料联系在一起。

然而,这些与我关于过去的梦有关的体验、幻想和记忆将只会在与这个病人的治疗中出现,我渐渐才发现他们与那个特别的临床材料—关于猫的幻想—之间的联系,通常在材料出现之后。终于,我能够向病人解释,说他投射了一部分他自己的意向到我身上,那是早年小时候的他,那时他深深的感到不被疼爱。我和他一起共同重建了他身体上熟悉的环境,基于他已有的体验,这些体验既基于“猫材料”的各个不同方面,同样也基于我们围绕着这一点发展出来的基本认识。回头再看,关于猫的幻想和他的过去之间的联系显而易见,但是我想强调的是,在分析的这个阶段直接从各个孤立的联想中捕捉到这些材料是多么的不容易,在这个阶段病人正陷入防御性的退行,无法进行有意义的交流,在这个阶段,经过许多次治疗周期,真实的婴儿般的自体被投射、分离出去的残缺部分的激活发生在反移情的分裂水平。

被病人持续不断的想要全能控制分析师的努力所激活的反移情的见诸行动,可能表现为以分析师的角色对病人进行“再教育”,比如指出病人是怎样在“暗中破坏”分析进程,“自由联想只是嘴上功夫不走心”等。在这样的时刻,分析师极易受到诱惑,变得道学气,或者让自己过分关注这类病人的长期预后,而不去评估此刻移情发展伴随的共情困难。自己的自恋性冲突未解决的精神分析师,在经过病人几个周期漫长的贬低后,会突然拒绝自恋性病人,而之前,他还觉得对这些病人非常有兴趣,与这些病人做治疗会非常的“有收获”(特别是当病人投射在分析师身上的夸大自体满足了分析师自己的自恋需要的时候)。

我想再次强调的最基本的一点是,自恋阻抗的背后存在着一个重要的、原始的、内化的客体关系,这个客体关系在移情中被再次激活,可能会随着自恋阻抗的修通而慢慢被诊断出来。在我看来,这个临床观察的结论构成了这一理论假设的最重要的证据:自恋和客体关系总是结伴而行,这一点van der Waals已经明确强调过了(1965)。

下面我会概述一个自恋性人格病人大约两年的精神分析治疗后期阶段的移情范式顺序。病人是一个成功的建筑师,快40岁了,是一个大型建筑公司的高级合伙人。这个病人的移情停留在一个典型的自恋移情范式的水平大约三年多。在那三年中,早期的对分析师的理想化,主要反映了对无处不在的贬低倾向的反向形成,接下来,最好称之为振荡情境,交替着病理性夸大自体的激活和这种夸大自体向分析师的投射。这一移情范式的逐渐修通激活了强烈的源自于口欲期嫉羡(而不是俄狄浦斯期挣扎)的原始嫉羡和好胜心,最后,是矛盾冲突的直接表达,伴随着从口欲期的绝对化要求和生气转变到渴望依赖一个慈爱的、能够给予保护的父亲母亲意象,以及因为攻击了分析师而产生的强烈的内疚感。这个病人的移情,按照顺序,转向更加稳定的依赖于一个移情中的慈爱的、能给予保护的父亲意象,而且,经过三年的精神分析,病人第一次真正的对分析师产生了依赖,伴随着因与分析师的分离而发展出来的神经症性哀伤,以及源自于童年各阶段冲突的临床材料的浮现。这个阶段之后出现了情感撤回的再次被激活,几次治疗中都出现了普遍的情感空白,表面上看起来像是前阶段自恋阻抗的重复。然而,病人的反应是不一样的,现在的反应带一些怀疑,像闹情绪似的克扣下一些材料,同时,看起来好像下意识的试图让分析师昏昏欲睡,只少让分析师维持在一种因其单调的重复而长期受挫的状态。在这段时间里,病人经常提到他母亲施虐的、克制的倾向,最终开始意识到他与这样的母亲意象的认同,而把他自己受挫的、婴儿般的自体投射给了分析师。

与侵略者的认同和早期的自恋性撤回在移情中是有区别的,对这种移情模式的解释会带来即刻的转变,能够更深入到对分析师的依赖关系中。病人现在视自己为慈爱的、可给予保护的父亲,他能够朝向这个父亲,去让自己童年期的依赖需求得到满足;现在,他感到能够把自己“丢给”分析情境。这种新体验深深的触动了他,影响到了他和妻子及孩子之间的关系,让他明白,对他们的依赖同时也会让他更深的融入自己的家庭。现在,病人才第一次认识到,他整个对分析师的态度是怎样被他的基本信念所影响的,他的基本信念是他和精神分析师之间永远不会发生什么真正的关系。例如,有很长一段时间,他停留在某些幻想中:幻想分析结束后,他和他的精神分析师之间会出现一种友好而疏远的关系,幻想他和分析师达成一个隐秘的共识,在现实中,分析关系与描述治疗中可能出现的强烈的情感冲突毫无关系。

病人也认识到真的存在一个不受他意识控制的内在世界,认识到自己在分析情境中与这个世界相遇时的激动和害怕。一年以后,俄狄浦斯冲突的全面发展出现在移情中,分析的突出特点是与这些冲突有关的常规阻抗和临床表现。

总体上,在治疗后期阻抗出现时,之前早些时候已被抛弃的自恋阻抗可能重新被激活,类似于当治疗中转换了一组新的阻抗时,过去的、已被丢弃的典型防御会再次出现一样。然而,在自恋防御被重新激活的情境下,与这些阻抗相关联的内部客体关系的性质已然不同,这证明重要的结构性的变化已经在病人身上发生了。

自恋的预后,治疗和不治疗

我在早前的文章中(Kernberg1970a1971a)已经谈到了自恋型人格精神分析治疗的预后影响因子,这里我将仅限于简单的枚举这些因子,算是对我之前见解的修正和补充。

疾病的二次获益,例如,生活环境会给予那些社交功能不错的自恋型人格结构的病人不同寻常的自恋性满足,这可能是解决自恋阻抗最主要的绊脚石。当病人从分析治疗本身能获得二次获益也是同样的情况,比如正在接受精神分析训练的有自恋人格的候选人的案例。问题似乎是,在某些自恋型人格的案例中,有天赋的病人在成年早期,获得了不同寻常的生活满意度是否通常会对治疗产生不利影响,是否他们中的部分在成年中晚期接受精神分析不会有好的预后。

另一个主要的预后影响因子是负性治疗反应究竟发展到何种程度,尤其当与围绕着嫉羡的特别强烈、压抑的或者分裂的冲突有关时。这个类型的负性治疗反应不是源于超我因子,比起有一个施虐性但整合的超我的抑郁受虐型病人处所见到的情况要严重的多。超我功能相对完好(反映在有能力超越自恋兴趣而真正投注于有价值的事情上)的病人提示预后较好,对比于那些会微妙的操控别人并且有反社会行为的病人而言,甚至即就是反社会特征(这一特征让预后非常之坏)不是其最主要特征的病人。简言之,在对自恋人格病人进行分析师时,病人在日常生活中诚实正直是一个有利的预后指标。就此点而言,发展出很好的升华途径与超越自恋需求投注于价值体系的能力相关,病人的升华潜能也很重要。

较之于上面提到的预后影响因子非同寻常的重要性,对抑郁和哀伤的忍耐力,以及潜在的内疚移情优势(相对于潜在的偏执狂怒移情而言),某种程度上重要性要低一些。预后影响力重要性更小一些的是临床上非典型的自我虚弱,比如缺乏冲动控制和焦虑忍受能力,以及甚至,如果病人的功能不能保持在明显的边缘水平时,退行至初级思维过程的可能性。这一点会带给我们一个一般的限制,不要对某些自恋人格病人使用严格的精神分析方法,也就是说说,适用于功能高于边缘水平的自恋型病人的精神分析可能会有让其崩溃瓦解的影响。对于这样的病人,我通常视这种方法为禁忌。

那个有着自恋型人格结构正接受精神分析训练的潜在候选人的案例,涉及一个非常困难的预后评估因子。显然,这个问题只出现在哪些自恋人格相对而言得到很好调整的人,其社会功能和专业能力令人满意,表现出高智商和特殊才能,并且有时候显得非常有前途。回头再看,回顾许多这样的案例,似乎,不管是接受还是拒绝这样的候选人,都会有问题,两个对预后有重大影响的主要的影响因子是,客体关系的质量和价值系统及超我功能的完整性及深度。需要再次强调的是,我所说的“客体关系质量”更多指的是内在客体关系的质量,即,病人内在的与他人关系的深度,而不是他社会交际面的广度。在讨论Kohut的文章时,澄清这一点意义重大,因为他倾向于使用“客体关系”这个术语的行为方面的意义,而不是本文中所指的意义。例如,他说“自恋的对立面不是客体关系而是客体爱。从观察社会这个意义上说,个体具所具有的大量客体关系,会隐藏他对客体世界的自恋性体验;一个人表面上的孤立和孤独感可能是为大量的当下的客体投注而设置的”(1971p228)。还有(p283):“病人建立客体关系不是主要因为她被别人吸引到,而是试图逃离痛苦的自恋张力”。在我看来,自恋(投注于自体),和客体关系(投注于重要客体及其表象),相伴而生,并且,两者的深度不仅取决于力比多投注的历程,同样也取决于攻击性投注的历程,就像本文中一再强调的那样。实际上,客体关系不但与好好爱的能力深度相关,也与好好恨的能力深度相关,特别是忍受各种各样的爱与恨相结合的情感的能力,还与他们柔和的介入到与同一客体的关系及与自体的关系中有关。正常的客体关系和正常的自恋包含对他人和自己深入的、综合性的概念。这和自恋型病人那里看到的平淡、不介入,以及不愿对他人恪守承诺,同样不能坚守对自己的信念,有非常大的不同。令人啼笑皆非的是,这种深度情感及承诺的缺乏可能会让人获得更好的社会功能,例如,在某些政治及官僚组织中,缺乏承诺与信念意味着能够幸存和通向高位。

把所有这些都应用在精神分析师候选人的那个特殊案例中,除了更易观察到的方面:与他人及自己关系的稳定性、深度和丰富度,还可以尝试系统的评估候选人的描述中提及的其他人是否真实存在,是否充满活力,候选人是怎么深度描述自己的,这些都是其客体关系质量非常重要的指标。比起评估多大程度上拥有对伦理、理智、文化或美学价值的坚守,评估多大程度上拥有真正的人的温暖与深度要难的多,但也重要的多,前者是在检查某些特殊病人时,另一个主要预后指标。有时候,那些一开始似乎都难以确保个案的所有基本要素都被仔细考虑到的精神分析候选人,其案例却有非常好的结果;随着我们的治疗技术不断完善,未来成功的案例必将越来越多。

然而,就我所看到的而言,Kohut并没有,在自恋人格自我的不同功能水平和超我不同整合程度上面,明确区分他的方法的预后有什么不同,他传达出普遍乐观的前景。谈及这个方法取得的成果时,他说:“最突出的非典型性改变是病人对客体的爱的增加及扩展;典型的改变发生在自恋领域本身”(p296)。Kohut把他的治疗方法的取得的成果描述为:理想化的双亲意象(原始意象部分)内化进自我和超我(后来的前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期意象部分)的基本结构,使得超我的功能得以改进(1971p288-9)。关于夸大性自体,他说道:“婴儿般的夸大渐渐成为人格中的雄心和目标的一部分,不但为一个人成熟后的打拼增加活力,还帮他保持积极的情绪,觉得自己有权利获得成功”(p299)。在我看来,Kohut已出版的作品也支持这一点,即,他的方法会通向高水平的人格功能,让夸大自体向更适应的方向调整,这一切都发生在病人的镜映移情从更原始的水平转变到更适应的水平的过程中,而其中,我所关注的夸大自体的病理性结构并没有从根本上解决。这可能可以很好的解释为什么在Kohut的研究中,病人自恋的变化和病人客体关系的变化之间没有直接的、特殊的关系。我似乎觉得,他的方法的效果中,如果不是有意为之或者出于技术上原因,含有再教育的意味,促成病人对夸大自体的使用更具适应性。关于这一点,有一个主要问题,很有必要保持开放,那就是,一个方法,或者就说眼下,Kohut的方法和我概述的另一种方法的远期效果是什么?自恋型人格治疗方法疗效的最主要的检验标准就是,在后来的生活中遇到不可避免的压力和危机时,病人的适应性如何。我们要经过长时间仔细的追踪,把病人人格上受到的短期影响同长期影响区分开来,包括心理和社会功能两个方面。这就引出了本文的最后一个议题,即,没有经过治疗的自恋会怎么样?

Kohut的坚信:自恋型人格障碍一有机会都应该接受精神分析治疗,我很同意他的观点。即使有一些人,他的社会功能非常出色,只是有一些相对轻微的症状,而且还集智力、天赋、幸运及成功于一身,能为他提供了足够多的满足感,足以弥补潜在的空虚感和厌烦感,但是还是要警惕:未解决的病理性自恋会在后半生带来的毁灭性的影响。在我看来,如果精神分析式治疗进行的很成功,这些病人的改善就意味着病理性自恋的解决,在发展出全面深入的正常客体关系的情况下发展出正常的婴儿的和成人的自恋,这一切通常就构成了激动人心的丰美人生的全部。然而,病理性自恋的远期预后并不乐观,即使是那表面适应能力很出色的、相当年轻的病人,他们很少能认识到自己生病了,或者很难觉察到作为一个病人而受的苦。如果我们来从一个人一辈子的角度来考虑,大多数的自恋满足发生在青少年以及成年早期,即就是整个成年期都获得了自恋的极大胜利及满足,一个人还是要面对围绕着年华老去、慢性疾病、生理及心理局限等出现的最基本的冲突,而且,尤其是要面对分离、丧失和孤独等人生议题,所以,我们必须得出结论:夸大自体终究要遭遇人类生命脆弱、局限及转瞬即逝的本质,这是无法避免的。

你会惊讶的发现,自恋型人格的人是会多么强烈的否认这一远期现实,他们受到病态的夸大自体的影响,潜意识里(有时候也在意识里)坚信他们会永远年轻、美貌、拥有权力和财富,会源源不断的获得肯定、羡慕和安全保证。对他们来说,接受夸大幻想的破灭意味着要接受那个危险的、久久不愿承认的被贬低的自体—那个饥饿的、空虚的、孤独的原始自体,其周围的世界里满是危险的、迫害性的、令人沮丧的、充满报复欲望的客体。可能,对自恋型人格的人来说,最令人恐怖想远远躲开的而最终又必须要面对的经历是周围的世界没有爱,没有与人的接触,是一个失去了人性的客体世界,其中,有生命的客体变得和无生命的客体一样,失去了之前所具有的魔幻般的令人舒服的品质。

有一位病人,是全国知名政治家,得了严重的躯体疾病,以至于丧失了专业能力。他变得非常抑郁,并且产生了一种深深的挫败感和羞耻感,还经常幻想他的政治对手正在沾沾自喜,对他的失败感到心满意足。后来他的抑郁减轻了,他退休了,但是,慢慢的,他开始瞧不起政治学领域,他以前可是这一行的专家。这是一种自恋式的贬低,贬低他不再能够取得胜利的领域,这会让他对专业、文化以及才智等事物普遍丧失兴趣。他之前职业及才智所擅长的领域不再令人激动,只是一遍又一遍的让他想起自己的失败。他很厌恶自己对妻子和孩子的依赖,而之前,他的全部精力都投入了职业生涯,忽视了他们的存在。他害怕家人会瞧不起自己的恐惧驱使他不断要求得到保证和尊敬。嫉妒孩子们职业上的成功,无法通过同理心来认同孩子们借以从他们的成功中获得满足感,他感到与日俱增的疏离,最终发展到现在重又陷入严重的、慢性抑郁中,同样,虚弱的愤怒感凌驾于哀悼过程之上,主导了他。

令人恐怖的无用和空虚感,在所处的环境中,对个人意义瓦解的恐慌,这些在Samuel Beckett的戏剧中,或者在Eugene Ionesco的《The Chairs》和《 Exit the King》被强烈唤起的情感,在我看来,说明了老年期的冲突对一个自恋人格的人所造成的毁灭性打击。对丧失、遗弃和失败的正常反应是内化的爱的与自尊的源泉的重新复活,这些源泉与内化的客体关系紧密相连,反映了被称为“好的内部客体”的保护性功能。自我功能的退化常常表现为保护性质的内在客体关系的再次复活,这种退行反过来极大的激活、加强并扩展病人与他人、人性以及价值体系之间建立有意义的关系的能力。能够完成哀悼过程,能够享受被爱、认同于所爱的人和所珍视的价值,并感同身受,能从中获得深深的满足感,能够感受与万物同在的超然,能够感受到历史长河的流淌,能够感受到自己是某个社团或者文化组织的一员,所有这些能力都与在面对丧失、挫败和孤独时,内在客体关系的正常复活有密切关系。

这一切同在自恋型人格那里被自恋性丧失所激起的恶性循环截然相反,彼时,防御性贬低、原始嫉羡,以及因枯竭的感觉再次被激活而带来的恐慌会更进一步复杂化自恋性损失和挫败感。这一点在自恋型病人面对年华老去的时候,尤为突出,他们不愿承认自己老了,无法接受年青一代现在拥有了先前宝贵的由美貌、财富、权力、特别是创造力所带来的满足感。可悲的是,自恋型人格无法逐渐发展出对别人的幸福和成绩的认同,从而享受生命的过程。因此,如果恰当的治疗能够从根本上改变病态自理,那么可能会对病人的余生带来极大的好处。

对自恋型人格的临床研究证明,个体与他自己的关系、与周围人的关系以及与无生命世界的关系,都取决于是发展出了正常的还是病态的内在客体关系。爱与被爱的内在客体世界的丧失,导致自身的意义及世界的意义的丧失。在许多方面,精神病性抑郁都代表着一中令人恐怖的状态:意识到了爱与意义的丧失,而自恋型人格的病人要把它防御在外,于是,情感分裂成碎片,或者偏执妄想式的—不一定是精神分裂症—重新组织周围的世界,就代表着这些病人为了抵御抑郁带来的绝望而选择的保护自己的方法,但是付出的代价是进一步的去人性化和空虚。因此,不管我们能够帮助的病人数量是多么有限,不管对于这样的病人需要的分析强度多么大,对于那些表面上常常具有欺骗性的治疗—好像我们正在和一个几乎“正常”的人打交道似得—我们还需要投入更多的精力。

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